临床如何选择β受体阻滞剂？高β1选择性至关重要！
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β受体阻滞剂是心血管疾病常用治疗药物，用于治疗冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、高血压等[1]。β受体阻滞剂作为临床广泛使用的降压药物，在降低血压的同时，具有明确的心血管保护作用，可作为高血压患者降压治疗的初始和维持用药，同时β受体阻滞剂的疗效贯穿整个心血管事件链，也是治疗心力衰竭的基石。那么对于不同的β受体阻滞剂，临床应该如何选择呢？
不同类型β受体阻滞剂，药理学特征不尽相同
交感神经系统遍布全身内脏器官，通过肾上腺素能受体发挥不同的生理调节作用。交感神经激活时，体内儿茶酚胺释放增加，引起心率加快、心肌收缩力增加、心搏出量增加、心肌耗氧量增加、血压升高，进而可导致靶器官损害或诱发心血管事件。β受体阻滞剂可通过阻断肾上腺能受体、抑制交感神经活性而发挥减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌耗氧量、降低血压的作用，通过阻断。肾小球旁细胞β1受体抑制肾素释放以及血管紧张素和醛固酮生成，进而改善心肌重构、减少心律失常、预防猝死等心血管事件、降低死亡率，发挥对心血管系统的保护作用。
根据对β1/β2受体的选择性分为选择性和非选择性β受体阻滞剂，根据药代动力学特点，β受体阻滞剂又可分为：脂溶性β受体阻滞剂、水溶性β受体阻滞剂和水脂双溶性β受体阻滞剂。
高度β1选择性是β1受体阻滞剂的优势所在
β受体阻滞剂的临床疗效很大程度上取决于药理学特征，具有脂溶性和β1选择性，同时没有内在拟交感活性，可以保证β受体阻滞剂发挥更佳的临床疗效。这其中最重要的一点是高β1选择性。
β1/β2选择性谁更胜一筹
我们知道，β受体阻滞剂的不良反应主要由阻断β2受体所引起，高选择性β1受体阻滞剂则较少引起药物副作用。在临床常见几种β1阻滞剂中，它们的β1选择性是否存在高低之差，这是长期以来颇具争议的问题，即便如此，我们仍然可以根据一些研究结果，洞察到临床选择β1阻滞剂的方向。
为了稳定表达β受体的亚型，Hoffmann在研究[2]中使用磷酸钙沉淀法将中国仓鼠卵巢细胞转染人β-AR亚型的质粒DNA，并选择新霉素类似物G-418进行阳性克隆，通过有限稀释孤立单一的克隆株，利用放射配体结合来测定受体的表达。结果显示，美托洛尔β1/β2选择性为63:1，比索洛尔β1/β2选择性为51:1，阿替洛尔则为21:1。由此可见，美托洛尔具有更高的β1受体选择性（图）。
图 美托洛尔β1/β2选择性更高
β阻滞剂的β1选择性具有相对性，
血药浓度是关键指标
β阻滞剂的β1选择性是相对而言的，剂量过大时β1选择性会减弱或消失。那么剂量为多少时，β阻滞剂可以发挥更好的β1阻滞效应呢？
研究[3]证实，在理想治疗窗中，药物的β1阻滞作用能够得到有效发挥，且β2受体效应不受影响；当血药浓度超过理想治疗窗时，β1阻滞作用将会过度出现，同时还会阻滞β2受体；而当血药浓度低于理想治疗窗时，则药物无法发挥β1阻滞作用，不能达到β1受体的有效阻滞。
以β1受体阻滞剂美托洛尔为例，不同剂型和不同剂量的药物如酒石酸美托洛尔平片各规格和琥珀酸美托洛尔缓释片各规格，其β1受体阻滞的选择性也大为不同。
此外，与平片所造成患者体内血药浓度波动不同，美托洛尔缓释片更能维持血药浓度的平稳，且药物有效成分的释放与吸收，不受患者进食影响，更能发挥稳定的β1受体阻滞作用，研究指出，琥珀酸美托洛尔可以维持β1受体阻滞效应24小时[6]。
疗效与安全性兼顾：美托洛尔缓释片为临床实践带去信心
从多项研究结果可以看出，美托洛尔缓释片对患者糖脂代谢影响较小，且对胰岛素敏感性影响微弱[7]，此外，美托洛尔缓释片对气道影响也很小，这都保证了美托洛尔在高血压或心衰患者等在伴有糖尿病或哮喘时的用药安全[8]。
除此之外，COMMIT/CCS-2研究[9]结果也提示，在血流动力学稳定的中国患者人群对美托洛尔的总体耐受性良好，并且未发现东西方人群对β受体阻滞剂的总体耐受性存在任何明显的种族差异。COMMIT/CCS-2研究是在我国进行的为数不多关于美托洛尔的大型随机临床对照试验，共纳入4万多例患者，有1200多家医院参与研究。这项研究也为评价中国人对β受体阻滞剂的安全性和耐受性提供了宝贵的一手资料。
★ 总结 ★
目前国内心脑血管疾病患者中有适应症同时使用β受体阻滞剂的比例仍旧很低，患者使用β受体阻滞剂的依从性有待进一步提高。因此更需要临床医生全面了解β受体阻滞剂的作用机制和临床特点，尤其要关注高度β1选择性能够为患者带去的积极作用，根据患者个体情况合理选择适宜的β受体阻滞剂类型，为患者带去切实的治疗获益。
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参考文献：
[1]施仲伟,冯颖青,等.β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(4):29.DOI:10.12037/YXQY.2019.04-06
ed.Philadelphia:Saunders,2012:172-178．
[2]Hoffmann C et al. Arch Pharmacol 2004; 369:151–159
[3]Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.
[4]Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54.
[5]Andersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7.
[6]Wikstrand J, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(2):151-7
[7]Falkner B, et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2008;10(1):51-57
[8]Löfdahl C-G, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S25-S32
[9]Lancet. 2005;366:1622.
审批编号：CN-61521；有效期：2022 年 8 月
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