T-SPOT检查在诊断结核中到底有多大意义？
最近陆续遇到几个诊断不清的病例，其中有两例本打算进行气管镜检查，但是由于高龄，以及其他因素（一个是术前一天出现头晕，头颅MR发现颅内占位；一例是出现血三系下降），取消气管镜（其中一位患者的情况可参看《如何结合流行病学知识来诊断疾病》）。这两个患者都因为有发热，因为不排除结核，给予了T-SPOT.TB检查，正好结果也都是阳性。但是在解读这个阳性结果的时候，科内产生了分歧，由于彼此的分歧无法弥合，而且请本市结核专科医生会诊，也对结核的诊断模棱两可，主管负责的医生均没有采取诊断性抗结核治疗。后来这两位患者均自动出院，目前仍在随访中。
今天，我想和大家一起探讨一下T-SPOT.TB检查在诊断肺结核病人方面的意义。首先，我要说明的是，我们的诊断绝不仅仅依靠某个具体的化验，而是基于对临床微生物学的认识，在扎实的病史、流行病学、体格检查基础之上，综合分析化验结果做出的。请大家看一下风湿科聂医生的文章《我们该如何诊断疾病？从症状、体征出发！》来加深认识。
干扰素释放试验（简称IGRA）是用于辅助诊断结核病的一种体外试验方法，主要采用结核分枝杆菌特异性抗原刺激病人前一天抽出的全血中的淋巴细胞，通过不同的方法来测量由致敏的血液淋巴细胞产生干扰素的数量。主要有两种试剂，一个试剂叫T-SPOT.TB（由牛津免疫技术公司研制），另一个试剂叫QuantiFERON-TB GOLD（由德国一家公司研制）。
T-SPOT.TB是一种γ干扰素释放分析，是用酶联免疫斑点技术检测对6 kD早期分泌靶向抗原（简称ESAT-6）和10 kD培养滤过蛋白肽段库（简称CFP-10）反应的T细胞以诊断结核感染。
具体方法是：抽取患者新鲜静脉血, 分离外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMCs), 用AIM-V培养液重悬细胞, 制备成浓度为2.5×105/mL的细胞悬液。在已包被干扰素(IFN)-γ抗体微量板的4个孔中, 分别加入等量(50 μL)细胞悬液，以AIM-V培养液作阴性对照, 植物血凝素作阳性对照, 结核杆菌特异混合多肽A抗原(ESAT-6)作测试孔A，结核杆菌特异混合多肽B抗原(CFP-10)作测试孔B。将微量板放入37 ℃孵箱培养16~20 h后, 洗板并加入碱性磷酸酶标记的二抗, 将培养板置于2~8 ℃孵育1 h后PBS洗板。最后加入BCIP/NBT底物工作液显色, 于显微镜下计数判读:若阴性对照孔斑点数为0~5个, 此时测试孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6个; 或者当阴性对照孔斑点数≥6个, 此时测试孔斑点数≥2倍阴性对照孔斑点数时判定为阳性。
这项检查在国内临床上广泛使用已有十年，在最初应用时，很多临床医生对它寄于厚望，感觉有了这个手段，诊断结核不再费力。但是随着检测的增多，最早是结核专科医生开始对这个检测有些失望，因为阳性结果并不意味着患者就是结核病，也许只能说明患者曾经感染过。在中国，由于结核病的感染率实在是高（5.5亿），因此会出现很多阳性结果但实际上并不是结核的病例。
后来又普及了XPERT检查，可以直接检测结核分枝杆菌的DNA，使得结核的诊断又上了一个新的台阶。那么TSPOT检测到底还有没有临床价值了呢？我们在应用这项检查中要注意什么方面吗？
最近，我读到了2019年发表在《柳叶刀.感染》杂志上的一篇文章，不仅加深了对TSPOT.TB临床应用的理解，也感受到了好的研究是如何做好分层研究并解决临床实际问题。
这是一项在英国开展的临床研究，英国是结核病低流行的国家，在这项研究中他们纳入了1060位门诊或者住院怀疑活动性肺结核的成年患者，其中有845位符合标准，有363位被研究者诊断为结核。这个研究主要看前面说的两个试剂对于诊断结核的临床应用价值。
上图为研究对象的选择和分组，可以看到从最初的1060怀疑为肺结核的患者中，因各种原因排除了215位（99位之前已有结核的诊断，66位被研究者排除，39位失访，8位退出研究，3位死亡）。剩下的845位入组的患者又分别分成四个组，分别是：
培养确诊结核：261人
高度怀疑结核：102人
临床上不确定结核：43人
排除活动性结核：439人
当然，每个组的定义也都是严格定义的，如下表。
研究结果非常详细，第一个先要将每个组的基本情况进行大致的介绍，其详细程度我个人看来有些令人发指，因为国内的研究很少会如此详细列出种族、职业、是否接种过卡介苗以及卡介苗接种后的疤痕是否清晰可见，以及合并基础疾病。
我看到有趣的种族上的差异，在确诊肺结核和临床高度怀疑肺结核患者中，南亚次大陆地区的人种占的比例明显高于其他地区和种族的人（分别是64%和60%)。看来南亚次大陆的卫生状况的确让人担忧！
第二个表格是结核患者病灶部位以及非结核患者最终的诊断情况：
英国结核病人中只有36%是单纯的肺结核，有52%是肺外结核，12%肺结核合并肺外结核。这个数据与国内可能差异很大，但至少也提醒我们，结核病是会累及全身各系统和脏器的传染病。
排除活动性结核的439例中，肺炎最为常见，其次是结节病、肿瘤、下呼吸道感染、反应性淋巴结病等。
第三个结果就是本文最核心的结果了，也就是这两个试剂在诊断结核病中的价值：
这里面有很多数据，可以被临床医生灵活的使用，第一部分是敏感性（sensitivity)，第二部分是特异性(specificity)，第三部分是预测价值，第四部分是似然比。
本文好就好在做了详细的分层，例如它分了培养确诊的人群和高度怀疑结核人群的敏感性（T-SPOT.TB结果分别是84.9%和73.1%，QFT-GIT结果分别是70.6%和59.4%);还分了涂片阳性和涂片阴性的结核，以及肺结核和肺外结核的结果。
特异性方面又细分出了TST阴性以及没有得肺结核潜伏感染危险因素的人群，总体人群与细分人群T-SPOT.TB的特异度分别是86.2%和93.5%，表现也很优异。阳性预测值和阴性预测值结果相近，分别是83.2%和84.6%。
而对于临床医生最直观的似然比结果也非常不错，阳性似然比是5.9，阴性似然比是0.22，大家可以参看《似然比，临床医生提高诊断能力的好帮手》可以知道，阳性似然比超过5是一个非常好的指标，会大幅度提高对于考虑疾病的诊断。
当然本文其实还可以再细分不同年龄组，不同体重指数以及不同病程人群分别的T-SPOT.TB的这些统计学指标，但是由于本文的人数毕竟有限，再细分的话数据偏倚会比较严重。但我想如果在中国，我们拥有庞大的病人群，以及大量的T-SPOT.TB检测结果，是可以更细致地得出可靠的结论来指导临床工作。
所以，我坚持认为最近这几位患者是结核病人，不仅出于对本文结论的推导以及我对于临床细致的分析，更是出于担心如果我们没有及时发现和诊治这些结核患者，将会导致结核病在患者家人及周围人群的播散。这将严重影响我们对结核病的防控，这一点实在是不能不防呀！