急性脑梗降压方案怎么选？看完这个经典病例就明白了
作者：左成淳
单位：复旦大学附属中山医院
来源：医学界神经病学频道
病例回顾
患者，男，76岁，身高168cm，体重75kg，某日上午10点因“头晕、 左侧肢体乏力2小时伴呕吐”至急诊就诊。
检查及处理：上午10点至急诊时血压186/96mmHg；心率55次/分，急查头颅CT示脑内散在腔隙性缺血梗塞灶。临时给予降压治疗后，溶栓前患者血压149/81mmHg，美国国立卫生研究院卒中量表评估（NISS评分）为4分。排除溶栓禁忌后，于11点09分予注射用阿替普酶溶栓治疗。12点09分溶栓结束，即刻NISS评分为4分，随后复查头颅CT未见出血，下午1点转入监护室治疗，当时血压168/89mmHg，心率76次/分。入院第四日转入普通病房，继续予以降压、抗血小板、脱水、稳定斑块、活血化瘀、改善脑代谢、抑酸通便等治疗。
既往史：高血压病史十余年，服用氨氯地平降压（5mg，qd），血压控制可。无出血性脑卒中病史、无脑梗死病史、无短暂性脑缺血发作病史、无心肌梗塞病史。
入监护室时初步诊断：脑梗死（溶栓后），高血压。
与调控血压相关的给药信息：入急诊时临时给予硝苯地平片5mg舌下含服，乌拉地尔注射液50mg静滴降压；入院第三天早晨恢复苯磺酸氨氯地平片（5mg，qd）口服降压。
影像学复查：入院第二日（溶栓后24小时）复查头颅CT未见出血。入院第三日头颅MRI显示中脑急性脑梗死。
血压复查：服药一个月后随访动态血压（见表1）
表1 动态血压监测数据
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患者适合溶栓治疗吗？
急性脑梗死的溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，注射用 阿替普酶（重组人组织型纤溶酶原激活剂， rt-PA）和 尿激酶是我国目前常用的溶栓药。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 [1] 推荐 rt-PA静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的时间为发病后 4.5小时内（适应证及禁忌证见表2）， 尿激酶为6小时内（适应证及禁忌证见表3）。
本例患者入急诊时恰好临近发病后3小时，但由于急诊时血压186/96mmHg，属于溶栓禁忌，故先进行降压治疗，经处理后，患者血压为149/81mmHg，符合溶栓的血压要求。排除其他溶栓禁忌后，予注射用阿替普酶溶栓治疗。
表2 发病4.5小时内rt-PA溶栓的适应证及禁忌证 [1]
表3 发病6小时内尿激酶溶栓的适应证及禁忌证 [1]
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缺血性卒中急性期为何血压会升高？
缺血性卒中急性期血压升高的原因主要包括高血压病史，卒中发病时伴有疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等。
本例患者入急诊时血压较高，可能与慢性高血压病患者的脑血管的自动调节反应，以及卒中发病时伴有呕吐症状有关，还可能与机体的应激反应有关 [4] 。对于大多数病情稳定且不伴颅内高压或其他并发症的患者，卒中发病24h后的血压水平基本与其发病前水平相似。
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为何溶栓前需要控制血压？
由于脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且无外弹力层，血压过高可能增加溶栓后出血风险。急性期适度降压能减轻脑水肿，降低缺血性卒中转化为脑内出血的危险，预防进一步的血管损伤。
对于有高血压病史的患者，急性期适当降压还可减少对心、肝、肾等脏器功能的损害 [3-5] 。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐缺血性卒中患者溶栓前应将血压控制在180mmHg/100mmHg以下。
需要注意的是，即使不计划溶栓，对于血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，仍应进行降压治疗（药物推荐见表4）。
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急诊溶栓前如何选择降压药物？
一般来说， 硝苯地平并不适合急性脑卒中发病期的降压治疗，且 乌拉地尔静滴速度也不宜过快，两者联用可能使血压波动过大。
《中国老年高血压管理指南 2019》 [2] 推荐静脉输液泵给予短效降压药物（见表4）， 避免过度降压。过快或过低地降压可能影响脑部缺血区血流灌注，扩大梗死面积，还可能诱发卒中后认知功能障碍[6] 。
本例情况较特殊，患者入急诊室脑卒中的发病时间恰好在溶栓的时间窗内，符合溶栓适应证。然而血压186/96mmHg，不符合溶栓要求，为了尽快使血压达标以便进行溶栓治疗，临时给予患者硝苯地平片5mg舌下含服，乌拉地尔注射液50mg静滴，控制血压至149/81mmHg，排除其他禁忌后开始溶栓治疗。
目前针对卒中后早期的确切降压目标值（如降压下限）尚缺乏可靠研究证据，有待进一步研究。
表 4 急性脑梗死发作时降压药物推荐 [2]
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脑卒中急性发作后何时恢复降压药？
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》 [5] 提到溶栓后如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应给予降压药物。患者溶栓后1小时血压168/89mmHg，故当时无需进行降压治疗。
如果卒中后病情稳定，且血压持续≥140/90mmHg，排除禁忌证后，可于发病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开启降压治疗。本例患者于入院第三日早上恢复服用发病前的降压药物。
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为预防脑卒中再次发作，如何选择降压药物？
利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）及 β受体阻滞剂均可作为预防脑卒中再次发作（二级预防）的降压治疗药物。
《高血压合理用药指南（第2版）》指出卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用；β受体阻滞剂的证据强度较弱（推荐药物见表5）。
对于有脑卒中病史的患者，患者血压建议控制在140/90mmHg 以下，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平；对于有脑卒中病史的高龄患者（年龄≥80岁），血压建议控制在150/90mmHg以下 [2] 。
本例患者服用氨氯地平（5mg，qd）一个月后复查动态血压，结果提示整体血压水平还是稍稍偏高的，建议患者在能耐受的情况下，调整降压药物，或联用其他降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下。
表 5 卒中二级预防的降压药物推荐 [6]
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51:666-682.
[2]中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟. 中国老年高血压管理指南 2019[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2019, 18(2):81-106
[3]谭燕,刘鸣.脑卒中急性期血压变化与预后关系及对血压处理的研究进展.临床神经病学杂志,2005,18(4):313-314.
[4]王大力,花楠,彭延波.脑梗死急性期血压变化规律及降压治疗对预后的影响[J].中华流行病学杂志,2014,(6):749-751
[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257
[6]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2017,9(7):28-126