【每周一例】82期 讨论实录 掩人耳目的—干酪性肺炎

【每周一例】82期

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病例资料

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群内讨论实录

宇宙星空:

右肺多发大片状及斑片状密度增高影，形态不一，右肺上叶实变为主，其内可见支气管充气征，右侧斜裂胸膜下坠，呈重力改变，余右肺可见大片状GGO，支持恶性，考虑粘液腺癌，鉴别感染性病变。

那个人:

青年女性，克罗恩，长期使用英夫利西单抗。咳嗽咽痛，发热伴气促。感染指标轻度升高，贫血。影像，右肺上叶，下叶背段，斑片实变影，周围散在磨玻璃影，树芽，融合。支气管壁轻度增厚，支气管通畅，远端稍扩张，实变内坏死不明确，未见空洞。胸膜增厚，纵隔淋巴结未见肿大及钙化。临床影像，特别是英夫利西单抗，考虑结核，咽痛？喉结核？鉴别非典型病原菌

晕晕菜:

患者青年女性，以咳喘1周，发热1天入院。

患者既往有克罗恩病，长期口服免疫抑制剂。

辅助检查：血常规白细胞及中性分类减低，贫血，生化提示白蛋白减低

胸CT：右肺上叶及右肺下叶可见大片实变影，内可见支气管充气征，远端气道略扩张，部分气道壁不规则，病灶周围可见毛玻璃影。

考虑：

1、 肺结核：患者青年女性，既往有克罗恩病，长期应用免疫抑制剂，血常规白细胞及中性分类减低，咳嗽咳痰 喘息，病变以右肺上叶后段及下叶背段为主，实变病灶内可见支气管扩张，周围可见毛玻璃影，考虑本诊断可能。完善TB相关检查。

2、 淋巴瘤：患者青年女性，既往有克罗恩病，长期应用免疫抑制剂，血常规白细胞及中性分类减低，咳嗽咳痰 喘息，病变跨叶段，内可见支气管充气征，气道壁可见不规则，考虑本诊断不除外，需进一步完善TBLB或经皮肺穿刺。

3、 粘液腺癌：患者青年女性，既往有克罗恩病，长期应用免疫抑制剂，血常规白细胞及中性分类减低，咳嗽咳痰 喘息，胸CT可见右肺上叶病变叶间坠积感，枯枝征，本诊断不除外，进一步完善病理学检查。

TB>粘液腺>淋巴瘤

joyzhy:

年轻女性 咽痛发热，既往炎性肠病，免疫抑制剂使用。影像右肺多叶大片实变加磨玻璃密度，支气管走形自然，叶间裂下坠。抗病毒及细菌治疗，症状缓解，影像病灶有所吸收。考虑感染性病变，1、咽痛+大叶分布+叶间裂下坠--链球菌需要考虑。2、免疫抑制剂使用，机会感染如衣原体、努卡菌也需要考虑。其次因为莫西治疗，且有一定树丫、分布上叶及下叶背侧段，不典型结核也能解释。最后诊断感染，链球菌、衣原体、努卡、结核，建议进一步查病原学。

红星:

女性病人31岁，咳嗽气喘一周发热一天，全系血细胞，很多指标明显下降。影像学表现：右肺上叶汪洋大海中漂浮着奇形怪状的冰块，冰块正在逐渐的溶解中，周围漂浮着一些已经溶解分裂的一些冰块，部分已经逐渐化解（磨玻璃样影），冰块在溶解的过程当中产生的液体逐渐往下沉由叶间裂托撑，冰块在溶解的过程当中出现了多发的蜂巢，冰覆在树干上的树叶已经枯死，只剩下枯枝，感觉泰坦尼克号正在逐渐下沉，溶解了的冰块也向着左半太平洋漂浮。病人使用抗病毒5天，头孢加莫西沙星治疗10天，影像好转症状也有减轻。考虑感染性病变，非典型致病菌肺炎，拟克雷伯杆菌肺炎？军团性肺炎？

THINKER:

青年女性，应用抗免疫治疗，致免疫缺陷（细胞免疫）丶机体防御受损，易并发条件致病菌/机会致病菌/胞内潜伏感染，结核丶细菌丶真菌丶病毒丶原虫均可，三系减少（类克负反应），CRP轻度上升，CT右肺多发实变丶结节，抗炎好转，不支持真菌丶原虫，影像排除病毒，剩下结核丶细菌丶非典，考虑胞内菌为主，结核>衣原体

红日东升:

青年女性，咳嗽、气喘一周，发热一天。痰少、不易咳，咽痛。抗酸涂片阴性、BALF培养阴性。CD病史4年，免疫抑制剂治疗，白细胞低、贫血、低蛋白。右肺偏后部片状高密度影，上肺较重，边缘可见磨玻璃，部分边界清晰。病灶实变内枯枝征，右上斜裂移位。莫西抗感染10天后好转，右肺部分病灶变小、右侧少量胸水吸收、纵隔增大淋巴结稍减小。治疗有效，考虑感染，非典可能，支/衣原体？鉴别：① 结核：患者服用免疫抑制药物为易感人群，结核莫西治疗也可有效，虽未查到菌，仍不能排除；②腺病毒：临床一般更重，高热、呼衰；③军团：莫西治疗同样有效，但属于水系传染病，一般有旅行史；④粘液腺癌：枯枝征、边缘清楚磨玻璃、重力作用这几点符合。但患者年轻，治疗后病灶局部好转，无空洞、空泡，另外粘液腺癌合并胸水和早期淋巴结肿大的少见。

尘缘:

年轻女性，咳嗽气喘1周，发热1天。白细胞，中性低，贫血，PCT正常，CRP高，蛋白低，细菌培养阴性。有克罗恩病史，免疫抑制治疗。影像表现：右肺大片实变影伴周围渗出改变，支气管走行自然，抗病毒及头孢加莫西治疗后影像改变不明显。初步诊断：感染性病变，衣原体肺炎（肺炎衣原体或鹦鹉热衣原体），依据：临床症状咽痒，咽痛，咳嗽，发热，乏力均支持，衣原体抗体弱阳性，CRP增高，细菌培养阴性符合，影像表现实变伴渗出也可以。鉴别诊断：1、免疫抑制基础上的机会性细菌感染，PCT正常，那么肺克，大肠等阴性杆菌就基本排除，加上无糖尿病史,影像和临床也不是太支持。金葡影像和临床都不符合。奴卡不能完全排除,因为生长速度较慢,需要一周以上才能培养阳性,2、链球菌肺炎，影像和病程，症状加上抗O增高要考虑，但细菌培养阴性，头孢加莫西无效，可能小非常小了。3、腺病毒肺炎，临床症状，辅检，影像表现均要考虑，但抗病毒五天无效，基本排除。4、结核，影像改变不典型，结核中毒症状不典型，结核抗体阴性，抗酸杆菌阴性，可能性不大。5、恶性（粘液腺及淋巴瘤等），这个年龄发病率小，病程，症状不支持，影像不典型，所以基本不考虑。

综上：考虑感染性病变，衣原体肺炎可能大（鹦鹉热衣原体>肺炎衣原体),奴卡次之.下一步,换用大环内酯类抗生素治疗后复查.必要时NGS明确

丁啸:

这个需要临床影像结合来读；看下临床，有什么特点，能不能区别感染和非感染，最好是先不看影像，把病史辅助检查看一遍

我问下这个血常规怎么分析

白细胞低是不是说明就不是细菌感染，而是其他感染或者非感染？

这个白细胞低和骨髓移植有关，靠这个判断不准了

尘缘:

血常规说明有骨髓抑制

结合克罗恩病史以及免疫抑制史，最大可能还是免疫抑制引起的骨髓抑制，这个病人的白细胞不能用于判断感染类型.

采莲:

白细胞低，贫血，与原发病有关。

大雄:

白细胞低也不能排除细菌感染吧？

须臾。懂了:

白细胞低可以是重症感染或者药物性引起

丁啸:

如果没细看病史，看到这个白细胞就说非典型了，不过Crp受的影响比较小，这个人 crp18，升高了一点点

Crp有些意义，因为我们平时看的细菌感染，这么大面积，crp大部分都很高。还有看看他以前得的克罗恩病用的药，也需要考虑下这些药，对他免疫的影响，是不是造成对某些病原体易感

哦落花时节:

许慧良:

硫唑嘌呤、英夫利西单抗是治疗克罗恩病的

利可君是升白细胞的

丁啸:

硫唑嘌呤影响相对小一些，它主要影像T细胞不过对巨噬细胞功能影像比较小；另外一个英夫西单抗，说明书上说这个药使用后对这些病原体感染风险增加

当然只是风险增加，也不是不能有其他感染

尘缘:

链球菌感染的话不会两天培养阴性的，其他都不好否定链球菌，但是两个培养两天都是无细菌生长,链球菌可能就小了，除非是厌氧类型

南边:

我提一下问

1、病灶是大叶性分布吗

沿支气管为主

2、内部支气管如何？

3、实变区域边缘如何？

采莲:

支气管通畅，走形自然

哦落花时节:

稍扩张？

边缘不清楚

若晗:

模糊

宇宙星空:

边缘膨隆

南边:

4、附近GGO边界清吗

5、复查病灶如何变化？

小赵:

复查后磨玻璃影明显增多增大

南边:

复查：实变区稍缩小，GGO有增大；说明实变区吸收好转。新增GGO该如何解释？

尘缘:

渗出更明显,说明加重了.

段建民:

实变吸收期间也是磨玻璃  不能说磨玻璃多就是加重

南边:

还是好转了吧？

临床也符合好转；短时间好转，抗炎治疗，常规恶性肿瘤不支持。

有个不太好说的地方就是整个右下叶磨玻璃影多了，刚才有老师说了影像的滞后也有可能，就是有些病灶好转，但是还有一部分病灶还在继续进展渗出，两次检查间隔了十天，其中渗出的部分还要向增生转变再好转，当然也有一部分从渗出直接吸收的，但是这个病变能够形成这么大片实变，说明他单纯渗出吸收是比较艰难的

临床症状没有咯血之类的，只有些痰，如果有咯血，磨玻璃影有可能是咯血引起来的，但是没有就要考虑是不是间质的渗出或者肺泡蔓延的。常规就是这两种途径，不是沿着小气道蔓延的，但是这个病变沿着中轴间质分布朝外走的，支气管通畅，能够形成这么明显的含气支气管征，而且只有有些区域有少许树芽征。为什么提到树芽征呢，在其中起到什么作用？一般来说病灶来源间质、实质或者气道，气道来源的就是以气道壁为主的病变，远端会形成小气道的改变，树芽征、气体潴留。

有没有树芽征？

张延军:

腺泡有，树丫不典型?

南边:

这是肺泡为主

这是反的小叶间隔

如果没有树芽征，我支持肺泡分布为主的肺实质病变，感染

雪狐7305:

结核不好解释的就是10天有吸收，莫西应该没有这么大的功效

肺链检验不支持

肺链培养倒是挺难

衣原体常规是间质为主

南边:

最常见还是肺链球菌，这样支持细菌感染；但是临床不支持

尘缘:

炎性指标和培养,都不支持肺链

王武章:

考虑到基础病，结核还是要考虑

结核在很多时候可以是超敏反应

毛玻璃影，超敏也可以，且可有游走

南边:

王老师考虑结核？结核是小气道病变为主，多一条思路吧

哦落花时节:

结核的急性感染应该有树芽征吧

丁啸:

英夫利西单抗是个TNF抑制剂

临床上我们使用最需要考虑的是病人有没有慢性乙肝，有没有潜伏结核。

大雄:

南大分析下影像  有符合结核的征象吗

雪狐7305:

是结核不奇怪，主要是10天上肺病灶有吸收，让我把结核放到了鉴别的位置

丁啸:

看下说明书对感染方面的注意事项

南边:

那些符合结核的地方？

王武章:

可以快速叶段性实变，一般有伴发的磨玻璃影；常见的是多发磨玻璃影，有的像水母

由于时间短，气道的变化不太典型

南边:

这里有树芽征吗

宇宙星空:

真不好说，起码不明显

必有路:

有没结核混合感染可能，所以吸收？

南边:

大家看这个图

南边:

大片的GGO，小叶间隔区域低密度，但是明显可以看到腺泡结节，这就是提示病变是肺实质为主，小叶间隔不受累。常规考虑：吸入，肺实质（肺泡为主的）病变，而不是气道壁或者间质为主病变

结果

再回头看看患者治疗前后的胸部CT表现：

病灶以右肺上叶尖、后段及下叶背段为主，抗病毒及抗菌治疗前后均以实变为主，治疗后实变周围磨玻璃密度影范围有所增加，实变影减少，密度不均匀，遗憾没有增强扫描，不确定实变区具体的情况；治疗后空气支气管征更加明显，感染症状也减轻，因此肿瘤性病变可以基本排除，考虑感染性病变，建议进一步内镜检查明确诊断。

                 说在后面的话

影像与临床：

1.青年女性，咳嗽气喘一周，发热一天。短病程。有克罗恩病史并行相关治疗。

2.右肺上下叶见大片实变影，右肺上叶为主，密度较均匀，纵隔窗显示病灶密实，未见液化坏死及钙化。其中上叶病灶体积增大，支气管管像明显。

3.右肺上下叶几左肺上叶见磨玻璃片影，边界不清，气道小叶分布为主。

4.胸廓未见变形，纵隔未见移位，未见明显肿大淋巴结。

5.奥司他韦治疗5天，头孢唑污/莫西沙星治疗10天发热消退，咳嗽气喘症状减轻。肺部磨玻璃影增加，但影像肺实变影有所吸收。

综合分析：

1.患者发热、呼吸道症状，区域分布肺部片状影与肺叶气道相关，短期治疗后临床表现改善，阴影有明显变化，符合感染性病变，且应当存在急性感染。

2.支纤镜及痰捡可以确定结核感染。

回顾性分析影像学改变，实变影伴肺叶体积增大，未见胸廓塌陷及纵隔移位，可以符合进展较快的干酪性肺炎，但未显示灶性坏死区等难以在第一时间做出如是判断。

3.本例值得探讨之处在于，患者短病程，发热等表现来去匆匆，肺部病灶范围较大，变化迅速，仅仅用结核感染能够解释这一切吗？

编辑：李  伟

审核：远  方  徐  晓

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