大的肾结石不碎石：经皮肾镜取石术 (EN BLOC PCNL) 的新技术
Urol Case Rep. 2021 Nov; 39: 101749.
Published online 2021 Jun 13. doi: 10.1016/j.eucr.2021.101749
PMCID: PMC8220178
PMID: 34189052
Percutaneous extraction of big kidney stone without fragmentation: The novel technique in percutaneous nephrolithotomy (EN BLOC PCNL)
Hormoz Karami,a Serajoddin Vahidi,a Saeid Abouie,b and Hamed Gholizadeha,∗
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Abstract
PCNL 是治疗 2 厘米以上肾结石的金标准。自 1970 年 PCNL 推出以来，多种方法包括 mini PCNL、Lap 辅助 PCNL 等被用于提高 PCNL 的疗效并减少不同患者的并发症。我们首次描述了一种用于提取 7 cm 肾结石而不碎裂的 PCNL 新方法，我们将其称为 EN BLOC PCNL。我们的技术没有并发症，并减少了手术时间。
关键词：经皮肾镜取石术，肾结石，肾结石，肾结石
Introduction
PCNL 是治疗较大结石的金标准。自从引入 PCNL 以来，采用多种方法来提高 PCNL 的疗效并减少其并发症。我们描述了一种在不碎石的情况下提取 7 cm 肾结石的新技术，我们将其称为 EN BLOC PCNL。
Case report
一名 60 岁男性因右胁腹痛接受了超声、CT 扫描和 KUB，结果显示中间肾盏和肾盂中有 2 颗累积直径约 70 毫米的结石，被转诊至我们中心进行 PCNL（图 1）。在 PMS 的患者（既往病史）中，由于右肾中有 30 毫米大小的一水草酸钙结石，有 PCNL 病史，接受治疗的患者也患有 COPD。CT检查可见1100 Hounsfield单位结石伴重度肾积水，肾实质薄。BMI 为 19（体重指数）的患者，经过初步评估和必要的测试检查后，没有PCNL 禁忌症。在该中心，PCNL 是在俯卧位的 C-ARM 荧光镜下进行的，还有 26 刚性膀胱镜和气动碎石机。由于之前手术后一直头疼，病人没有做腰麻，所以做了全身麻醉。在截石位插入 6fr 输尿管支架后，患者重新俯卧位，并完成在中间肾盏中寻找通路的所有步骤，并插入 amplatz 鞘 30fr。我们倾向于破碎结石，但遗憾的是气动碎石失败了。最终，我们不得不选择以下步骤之一；即取消手术或进行开放性取石术。
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Fig. 1CTscan & x-ray image of the KUB that showed stone in right kidney.
由于患者的 BMI 低，可以用手指触摸至肾脏。在皮肤和肌肉上切开 3.5 厘米的切口，可以触摸到结石，然后在手指的帮助下，薄壁组织的切口稍微扩大。中间肾盏的结石由于实质较薄，而且肾盂中的结石是漂浮的，所以在X线引导下用环形钳取石并沿最小直径的方向旋转，然后 用环钳1取出；（图2）。
Fig. 2 2 颗累积直径约 70 毫米的石头被移除。
无管化手术是因为没有明显出血，也没有残留结石（我们用C-ARM FLUOROSCOPE检查）。仅使用 3-0 尼龙威胁和远近缝合技术封闭皮肤。从石头出来到结束需要4分钟的好处。在实验室的随访数据如：血红蛋白、电解质，手术后我们没有观察到明显的变化。最终，环丙沙星500 mg BD（bis in die）患者出院，7天后，输尿管支架（图3）和Foley导管取出，第14天拆线，没有伤口感染等并发症，也无需要输血和无尿漏。结石的成分是一水草酸钙。随访3个月后对IVP（静脉肾盂造影）患者进行评估，显示肾盂结构和排尿正常；
Fig. 3 Post-op x-ray image of the KUB.
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Discussion
PCNL 手术的目标是经皮清除肾结石和输尿管结石。在大多数大型或复杂结石病例中，PCNL 已取代开放性肾手术。在 1970 年代引入 PCNL 之后，已经进行了大量研究以改进该技术并减少术后疼痛、并发症和住院时间。标准 PCNL 有几个困难，例如在结石较大的情况下需要多次进入、手术步骤较多和手术时间较长，这可能是一个问题，尤其是对于不能耐受长时间手术的潜在疾病患者。至于这种方法的并发症，输血、发热、附近器官损伤、可能的肾功能衰竭和低钠血症是最重要的。使用冲洗液引起的术后低钠血症具有不利的神经学结果，包括昏迷和癫痫发作；在本案例报告中，我们介绍了一种新颖的 PCNL 技术 EN BLOC PCNL，我们在不碎石的情况下去除了结石；尽管在这种方法中不影响结石的大小，位置和材料，但会影响及时取出石头。根据曾国华的荟萃分析，手术的最长和最短持续时间为 31 至 106.6 分钟。我们在该患者中使用 EN BLOC 方法的手术时间为 30 分钟，低于任何其他方法，并且该患者的住院时间为 2 天。我们能够减少手术时间和麻醉持续时间，并且不需要一些 PCNL 手术工具，如气动碎石机。关于术前和术后临床测试，研究表明 PCNL 手术后血红蛋白和钠水平降低，肌酐水平升高。同样，在这种情况下，我们没有更多的出血需要输血。我们使用了少量冲洗液（100 cc 生理血清），这就是在这种情况下没有低钠血症的原因。最终，在肾内有致密结石 (Hounsfield 1000) 且实质薄的情况下，我们能够使用 EN BLOC 方法取出，没有低钠血症、输血且没有任何并发症。
建议：此方法不推荐用于所有拟PCNL的患者，但适用于结石致密且实质较薄的PCNL患者，可在有限时间内进行手术。
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