男子半夜急诊,气喘吁吁,背后的原因让他难为情。医生:男人嘛,都会有这个病。

大家好,我是李医生。
今天这个病例,跟男性有关,女性也得知道。
凌晨2点,救护车拉回来一个病情危重的患者。
46岁男性患者,姓韩,某公司经理。
患者气喘吁吁,大汗淋漓,而且说胸口有点不舒服,出车的医生已经为他做过心电图了,除了发现心率快一些,没有其他异常发现。
但考虑到患者既往有高血压病、冠心病等病史,还是不能排除急性心肌梗死可能。
赶紧进入抢救室。
当晚抢救室是老马医生值班。一个在急诊科摸爬滚打了十几年的急诊老兵。
拉回来的除了病人韩先生,还有他的老婆。韩先生一进入抢救室就被上了心电监护,扣面罩吸氧,开放静脉通道,老马指挥规培医生给病人重新拉了一次心电图。
家属告诉老马,病人半夜起来上厕所,突然就胸闷喘息了。以前也试过这种情况,不过没有这次这么严重。
韩先生缺氧厉害,说话不连贯了,点头,同意老婆的描述。
老马见他嘴唇发绀厉害,命左右把吸氧流量加大。同时做好了抢救的准备。
如临大敌。
从胸闷喘息到现在,大概有多长时间了。老马问。
将近大半个小时了,感觉越来越厉害了。家属心急如焚。扯着老马赶紧用药帮帮他,看起来太难受了。
老马不动声色,家属焦急焦虑,他不能跟着乱。
患者年纪虽然不算很老,但毕竟是中年人了,而且有高血压病史,之前被诊断过冠心病(具体情况详),这次发生心肌梗死的可能性还是比较高的,不是所有的心梗患者都会有典型的胸口压榨样疼痛,胸闷喘息也是一种表现。所以心电图必须多做几次,另外,马上抽血查心肌酶、肌钙蛋白、及其他常规检测项目。
心电图结果出来了,窦性心动过速,心率120次/分,ST段似乎有点压低,但没有典型的心梗图形。
老马仔细听诊了患者的心脏,也没有闻及显著异常,除了心跳快。
加大吸氧流量后,同时可能是看到了医生和护士,患者没那么紧张了,呼吸稍微有些好转,口唇也变得红润一点。
血压量出来了,160/90mmHg。
这个血压是高了,但不算太高,不能说明什么问题。病人呼吸这么急促,缺氧,血压高是正常的。如果这时候血压不高反而显得不正常了。老马跟规培医生说。
医生,我尿急,能不能,上个,厕所。患者一句话分了三次才说完,断断续续。
老马眉头皱了一下,说我们拿个尿盆给你,直接床上拉吧,如果拉的出来。这时候下地不安全。
躺床上,我,拉不出,出来。患者一说话,呼吸就更费力了。
那不成,还是得躺床上或坐床上,实在不行我就给你插个尿管。老马恐吓他。
患者闭上眼睛,不再说话,大概是在忍尿。
别忍,能拉就拉出来。老马劝说。
家属告诉老马,这几天病人有点咳嗽,跟这个有没有关系。
没发烧吧?
没有。
病人有点咳嗽,可能是上呼吸道感染,也不排除有肺炎,尤其是患者现在呼吸急促,完全有重症肺炎可能。但刚刚老马听诊心肺的时候,肺部没有听到很明显的干湿性啰音,似乎不大支持肺炎诊断。但是肺炎与否,最关键的是看影像学检查,比如胸片或者CT,单纯听诊是不能下定论的。
老马当然知道这点,所以他寻思着,可能的做个胸部CT。
另外患者心电图提示ST段有点异常,加上患者胸闷气促,虽然不像是心肌梗死,但是急性病毒性心肌炎等疾病还是不能轻易排除的。严重的心肌炎,会引起心力衰竭,也会出现类似的喘息缺氧表现。
不管是心脏还是肺脏的毛病,都够呛的。
尤其是这样一个有高血压、冠心病的中年患者。
动脉血气结果出来了,患者氧分压68mmHg(正常90mmHg左右),这个值明显低了,而且还是在面罩吸氧状态下测得的,说明患者的确是缺氧,这个没有任何疑问。
肌钙蛋白结果也出来了,正常的。
肌钙蛋白是一种蛋白质,存在于心肌细胞里面,如果心肌细胞有坏死,那么肌钙蛋白会漏出来的,检测血中的浓度会升高。
肌钙蛋白正常,是不是可以排除心梗了,马老师。规培医生问。
还不能大意,即便是心肌梗死,肌钙蛋白也需要几个小时时间才能升高的,因为心肌细胞损伤坏死有个过程,在这个过程内,肌钙蛋白未必升高,要动态观察。老马不敢大意。
就在老马准备拉患者去做胸部CT时,患者再次提出要求。
要尿尿。
床上可以解决么。老马再次拒绝他下地的要求。
患者有点生气了,说床上,不行,拉不出。
家属也安慰他,配合医生,尽量床上解决,她可以帮忙拿着尿壶。不会弄脏床的。
我有前列腺,肥大的,床上,拉不了。患者憋足了一口气说。
拉不了。他喃喃自语。并且用期盼的眼神望着老马,希望老马能通融通融。
老马重新瞄了一眼刚刚那个心电图,又跟在120车上做的心电图对比了一下,没有发现明显的变化。患者这个表现,可能有心衰了,就是心脏泵血功能不是太好了,最常见的是心肌梗死引起,也有其他原因,比如肺炎、心肌炎、肺栓塞、液体过多、血压过高等等。
还是不能下地,老马斩钉截铁地说。
断了患者的念想。
给他安排做胸部CT。老马吩咐规培医生。用上硝酸甘油注射液,降低血压,缓解心衰。老马做出了决策。他认定患者就是个心衰。硝酸甘油这个药能够扩张一些血管,减少心脏负荷,降低血压,从而缓解心衰症状,是常用药。
老马不可能等到所有检查结果都出来再用药,那样的话患者可能会加重的。必须在检查结果还没出来之前,先根据经验做个大概的判断,用点药治疗缓解症状再说。
然后过去重新给病人听诊了心肺,这时似乎听到双肺底有少许湿罗音。这更加让老马断定患者是心衰的诊断了。可是心衰的诱因是什么么?老马认为肺炎可能性不能排除,所以先做胸部CT,确认了就上抗生素。
老马再次跟家属确认了,平时吃的降压药还是一直在吃的,没有停药。如果有不恰当的停药,也会导致血压飙高继而发生心衰的。
但都没有。
突然,老马的眼睛瞪大了。
你的膀胱都隆起来了。老马压抑着自己内心的波澜,轻轻说了一声。他本来怀疑患者会不会有腹部病变,掀开了患者的衣服,检查腹部。没想到一眼就看到了下腹部有隆起的肿块,仔细一看,位置正好是膀胱上方,老马推测应该是膀胱胀了这么大。
几个规培医生都凑了过来。
老马轻轻压了压患者下腹部的膨隆肿块。患者嗷嗷叫了两声,说不行,尿急。
老马对准肿块,轻轻叩击了两下,浊音,看来里面都是液体,是膀胱无疑了。
这时候最靠谱的办法就是直接做个膀胱B超,一眼就能看到是不是充满尿液的膀胱了。但可惜老马手头上没有B超,只能依靠视触叩听等经验来断定。
你有多久没拉尿了?老马瞪着病人问。
今天可能喝的水多,拉的,也不畅快。病人说话仍然是断断续续的,没办法一口气说完话。
前列腺增生?老马问。
有,对。患者点头。家属也跟着说,一直都有吃药的,吃保列治(非那雄胺片)。
你是不是睡到半夜才呼吸困难、气喘吁吁的,老马再次跟患者确认。
患者点头。
当时是不是尿急,憋醒了?老马追问。
患者继续点头,额头上还有汗水在冒出来。
是不是拉不出尿,所以胸闷喘息更严重了?老马步步紧逼。
患者继续点头,说拉不出,太辛苦了。
老马暗自懊恼。事情到这份上,老马终于找到了患者为什么会有心衰了。患者本身心脏可能就不大好,毕竟有高血压和冠心病了。但平白无故的,心脏也不会发生衰竭的,必须要有诱因。老马一直以为患者可能是肺炎诱发的心衰,但现在看来,还真的不是肺炎。
而是尿潴留了。尿潴留诱发的心衰。老马跟规培医生说。
大家都瞪大了眼睛,表示没见过这种情况。
患者有前列腺增生,平时可能排尿不顺畅,尿液就积聚在膀胱里面,正常成年人膀胱容量可能有500ml左右,但如果尿潴留,容量可能超过1000ml,都有可能。患者会非常难受,尿不出去,憋得血压都高了,引起各种神经反射,最终出现心力衰竭。
对,我想拉尿。患者继续提出请求。帮帮我,用点药。
如果能及时把尿液排出去,缓解了患者的不适,说不定血压马上就降下来了,硝酸甘油都不需要用,心衰自己就会好。老马语气飞快。
老马为什么懊恼。因为他一开始就先入为主了。患者喘息胸闷过来,他首先想到的是心肺的毛病,没去看患者的肚子,恰恰就是这个忽视,让他一开始没能做出正确的判断。如果一开始就看患者的腹部,就能发现隆起的膀胱,说不定一来就能找到问题,也就不会纠结是不是心梗或者肺炎了。
尤其是患者已经三番四次提出要下床尿尿了,老马却一直没重视。仅仅是害怕下地会加重心衰甚至猝死。
导尿。老马发号施令。患者试了几次都没拉出来,而且这么多尿量潴留着,说明患者肯定排尿不顺畅,也就不再尝试自主排尿了。直接上导尿。
把尿液放出来,舒服了,病就好了。老马跟患者解释。
患者听说要导尿,吓蒙了,说很痛。听说很痛。
老马说,要么憋死,憋到膀胱爆炸。要么导尿,痛一下子。你自己知道该怎么选吧?
家属也安慰他,配合医生的处理。
护士准备好了导尿包。
家属问老马,为什么会尿潴留呢,之前拉尿虽然不畅快,但是自从吃了保列治以后,好了很多啊。
老马说,非那雄胺也不是神药,能治疗一时,也不能一辈子控制得住啊,很多人吃了几年药后效果就不好了,后来都面临手术局面,微创手术切掉部分前列腺。
听说要手术,家属脸色大变,嗫嚅道,在那里动手术?岂不是很危险?
患者脸色也变了。
凡是手术都有风险。老马解释说,但今晚不是谈论手术的时候,咱们先把这该死的尿液放出来再说。
护士这边已经准备好一切,导尿管涂抹了润滑油,就缓慢插入患者尿道,可是进入一部分后就再也进不去了。
反复尝试了几次,未果。
护士喊老马,奇怪了,这尿管怎么放不进去呢。考虑到患者有前列腺增生,怕前列腺肥大到堵住了尿道,不敢用蛮力,怕造成严重损伤。
老马戴了手套,也过去帮忙,可是不管怎么变化方向,调整角度,甚至换了更细小的导尿管,都没办法顺利插入导尿管。
见鬼了。老马低声骂了一句。
患者痛得嗷嗷叫。
这一叫,呼吸就更急促了。
一般导尿没有太痛的,可能是不顺利吧,多次尝试都不行。老马加大了力度也怼不进去。不敢放了,再放就要搞出血了。让泌尿外科过来帮忙吧,他们有更硬的管子,暴力开路,咱们这个导尿管太软了。
患者被折腾了一番,家属心痛的不行。
这时候,患者让女护士出去。
同时也让自己老婆出去。
出抢救室。
老马板起脸,说咱们抢救病房不分男女,没什么不好意思的。不就是个导尿嘛,我们这里的人没做过一千也有八百,阅历丰富,这有什么。
患者决意要让护士和自己老婆出去。虽然气喘,但态度坚决。
老马似乎发现了点端倪。
便同意患者要求,让女护士去外面联系泌尿外科。同时让患者老婆移步出去,不要呆在抢救室了,怕影响治疗。
他老婆也挺配合,出去候着。
等他老婆出去后,他示意老马靠近他,边喘气边说,他停了保列治有1个月了。
什么?老马很惊讶。为什么停药?
他有点难为情,支支吾吾,说,那药会影响性功能,下面不行了。
老马恍然大悟。
说那你也不能随便停药啊,这个药不用可以换别的药物啊。言语之内,既有责怪,也有理解。对于一个男人来说,如果真的影响到了性功能,那他可能真的情愿不吃药了。
本来好好的,我以为停药会没事,没想到这么厉害。患者坦诚相告。
擅自停药,那是会导致症状反复的。老马说。
非那雄胺(保列治)本来就是阻止睾酮转化为二氢睾酮,所以才能治疗前列腺肥大,因为前列腺肥大的重要因素就是雄激素过多了。所有男人,只要活得够长,只要还有功能的睾丸,迟早会前列腺肥大的,一般都是超过50岁以后才有,像眼前这个病人,40多岁就前列腺增生的,也有,但不多见。
所以,你不想让你老婆知道你停药了?不想让她知道这药影响了功能?老马问。
患者脸上表情复杂,一言难尽,反正,这事不光彩,说不得。
老马算是理解了。
以后还是的吃药,或者手术了。但今晚,咱们先把尿管插上去再说。
护士这时候进来了,说泌尿外科的医生碰巧都上了急诊手术,病房只有一个低年资医生,走不开,让我们自己想办法搞定,或者把病人送上去。
真是屋漏偏逢连夜雨。
老马寻思着,患者前列腺肥大可能加重了,尿道肯定堵塞严重,否则尿管也不至于插不进去,这时候即便泌尿外科医生来,暴力解决问题也不见得是最好的。眼见患者膀胱憋得快爆炸了,又气喘吁吁,不能再耽误时间了。
老马做了一个大胆的决定。
膀胱穿刺术。
没错,就是用一根粗针头,对准膀胱,直接插进去,把尿液抽出来。老马解释。
老马本以为患者会拒绝,没想到他挺痛快,咬着牙齿说,来吧来吧,我快受不了了。
老马跟家属沟通完,说耻骨上膀胱穿刺术的好处和风险,好处是能够马上把尿液抽出来,缓解不适,说不定马上缓解心衰,缓解呼吸困难,就渡过难关了。风险是穿刺可能造成出血,扎到其他器官,或者导致漏尿等等。
家属也没有过多犹豫,签字。
为了安全,老马还是决定把患者推去B超室,亲眼看到是肿大憋尿的膀胱才放心。
开干。
几个规培医生也没见过膀胱穿刺术。
老马说,膀胱穿刺术是最简单的了,因为这么大的一个膀胱,你摸到最膨隆的地方,进针就可以了,比穿血管、穿心包腔等等简单多了。
常规消毒铺巾,局部麻醉。
老马手持粗针头,对准患者膨隆的膀胱,直接扎入。
患者虽然有点疼痛,但是能忍受,估计跟憋尿相比,还是舒服一些。
热乎乎的尿液,被老马抽了出来。
一口气抽了500ml。
抽到一半的时候,能明显感受到患者舒服多了。抽了500ml 后,患者心率都慢下来了,只有100多次,呼吸也稍微平顺了一些。
果然是被尿憋得啊。
估计膀胱里面还有不少尿液,但一下子不能抽太多太快,以免出问题。
完工,拔除注射器,压迫止血。
膀胱穿刺抽尿仅仅是权宜之计,在患者拉不出,尿管怼不进,泌尿外科都上了手术的前提下做的。尿道梗阻还是得想办法解决的,总不能一天到晚都穿刺膀胱吧。
患者尿液放出来后,观察半小时,立竿见影,除了膀胱穿刺位置有点痛以外,其他不舒服都好的差不多了。
老马判断没错,患者是个心衰。但是这个心衰是由于尿潴留引起的,而不是心梗,也不是肺炎等等常见病。
为什么会有急性尿潴留呢?原因是患者本身有前列腺增生,尿道本来就有些梗阻,吃了非那雄胺后好一些,但无奈出现了1%的性功能障碍,所以擅自停了药,没想到尿道梗阻加剧,才差点被一泡尿憋死。
以后还能不能吃保列治?患者问老马。老马说这个问题得找泌尿外科了,他们专业。说不定你得手术了,经尿道前列腺切除术,微创的,效果不错。
老马啊,也差点因为先入为主而漏掉患者的主诉,不去留意膀胱,那就误大事了。
最后,告诉大家,只要是男人,只有还有功能的睾丸存在,只要活得够长,那么100%是会发生前列腺增生的,要认真对待这个病,合适治疗。非那雄胺片还是个好药,大多数人用了效果不错,但时间长了会耐药,而且有1%的人会有性功能障碍,需要警惕。如果发生了,不要讳疾忌医,也不要擅自停药,应该在医生的指导下调整治疗。
怎么判断自己有没有前列腺增生?简单啊,尿频、尿急、尿不尽、尿无力一般就是了。
祝福。

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