有医说医 | 扼住颈动脉狭窄的咽喉
/////////////////////
“颈动脉狭窄”对于不少人来说是个陌生的名词，往往在体检或因别的疾病去医院检查时才首次听说。但它导致的严重后果大家就耳熟能详了——脑卒中，或者更精确些说是缺血性脑卒中。据统计，有接近1/3的缺血性脑卒中的发生与颈动脉狭窄有关。但先别急，让我们深入了解一下颈动脉狭窄，做到心中有数，便能应对不慌。
/////////////////////
90%以上的颈动脉狭窄与动脉粥样硬化有关。现代社会逐渐进入老龄化，同时，经济条件改善伴随着饮食结构的改变，营养过剩、体内脂肪堆积的问题越来越突出。在年龄和多余脂肪的双重作用下，日积月累，多余的血脂沉积在血管，形成了动脉粥样硬化斑块；如果斑块在颈动脉增大到使管腔变细了，就表现为颈动脉狭窄。
颈动脉一直是动脉粥样硬化的一个“重灾区”，这与颈动脉的解剖结构有一定关系。颈动脉由颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉等组成。如果说血管像一条河流的话，那么当一条大血管分成两根时，就如同河流分叉部位一样，会发生流体动力学的变化，其中的血液会形成湍流、涡流等紊乱的流动状态，就如大河分叉部位容易泥沙沉积一样，血液中的杂质（如脂质等）更易沉积下来；同时，分叉部位比一般血管更易受到血流的冲击，也更易发生损伤，在机体自我修复过程中，也更容易形成局部脂质斑块。时间一长，斑块越积越多，血管也越来越细小，颈动脉狭窄就这样发生了。
对大多数人而言，听到颈动脉狭窄，首先想到的可能是“脑供血不足”，确实，脑缺血是其常见表现之一，但其最严重的临床症状还是缺血性脑卒中，也就是大众所说的“脑梗”。
颈动脉有两条“支流”——颈内动脉和颈外动脉，其中颈内动脉是供应大脑血液的直接通路；而颈动脉狭窄正是好发于颈动脉分叉处和颈内动脉的起始部位。颈动脉斑块形成后，随着血流的冲刷，会有碎屑脱落下来，脱落下来的碎屑随着血流继续前进，会漂流入脑血管。
当斑块比较小（颈动脉狭窄＜50%）时，斑块对血流的影响较小，整体也相对“安分”，此时斑块上碎屑脱落的概率很小。虽然可能有少部分软斑不太稳定，但即使脱落也是比较小的碎屑，堵在脑部小血管，发生“小中风”或短暂性脑缺血（TIA），会出现思维模糊、眩晕、头晕、短暂的意识丧失等现象；或是堵在眼部血管，发生黑矇，表现为眼睛突然看不见。由于碎屑小，堵住的血管也小，这种疾病状态一般是可以自行恢复的。但如果对斑块置之不理，碎屑会不断掉下来，久而久之，会对健康造成不可逆的伤害；同时，斑块也会长大，渐渐走向危险的边缘。
当斑块渐渐长大（颈动脉狭窄50%～70%），斑块对血流的影响也变得明显起来，可能会在斑块局部生成一些易从斑块上脱落下来的血栓性物质，而且体积也比前面的“小碎屑”要大，流至脑部，就会梗塞更粗的脑血管，引起更为严重的脑梗，即缺血性脑卒中，可发生语言、肢体功能的丧失，以及偏瘫等一系列严重问题。当然，颈动脉狭窄＞50%时，并不一定都会发生脑梗，此时如继续听之任之，斑块就会进一步扩大，致命威胁也更大。
当颈动脉狭窄＞70%时，血流动力学会受到明显影响，此时即使患者没有任何自觉症状，发生中风的概率也会明显上升。资料表明，即使接受正规药物治疗，颈动脉狭窄程度为70%～79%的患者，一年半内发生脑卒中的风险也可达到19%；颈动脉狭窄程度＞80%时，其风险更是高达33%。
看到这里您可能会问，人总是要老的，颈动脉也总是要老化、硬化的，这些都是自然规律，不可逆转，那我们对颈动脉狭窄就真的束手无策了吗？当然不是。治疗颈动脉狭窄，我们可选择的方法还是挺多的。
药物治疗
药物治疗贯穿于颈动脉狭窄的整个过程。只要体检发现患者存在颈动脉狭窄，哪怕狭窄程度＜50%，就要开始接受药物治疗。
颈动脉狭窄的治疗药物主要有两大类。一类是抗血小板和抗凝药物，如阿司匹林、氯吡格雷等。另一类是降血脂的药物，主要是他汀类药物，如阿托伐他汀等，对于颈动脉狭窄患者，即使血脂不高，也需考虑应用降血脂药物，可降低斑块进展的速度。
此外，对于颈动脉狭窄伴有其他基础疾病的患者，如高血压、糖尿病、代谢综合征等，需严格控制基础疾病，以降低卒中风险。
药物治疗可以延缓颈动脉狭窄的发展进程，但并不能缩小和逆转已形成的斑块，对于风险程度较高的患者，还是需要考虑手术治疗。
颈动脉内膜切除术（CEA）
颈动脉内膜切除术被视为预防颈动脉狭窄患者卒中的有效方法，也是治疗颈动脉狭窄最经典的术式。
对于颈动脉狭窄＞50%的有症状（如发生黑矇、小中风、短暂性脑缺血等）的患者，可采用颈动脉内膜切除术；对于无症状患者，一般要颈动脉狭窄＞70%再考虑采用该术式进行积极治疗。
颈动脉内膜切除术就是把颈动脉切开，把引起明显狭窄的斑块剥除掉，由于取走了斑块，该治疗相对是比较彻底的。该术式属于开放性手术，适合年龄较轻（75岁以下）以及全身情况较好的患者。
该术式是有创手术，手术过程可能对周围神经和血管造成损伤；手术过程中还可能发生斑块碎屑脱落，反而引起脑梗等。故患者要配合医生进行规范的药物治疗和术前评估，以将风险降到最低。
颈动脉支架成形术（CAS）
颈动脉支架成形术是一种相对微创的治疗手段，适合年龄较大，全身情况比较差，麻醉风险高，或不适合做颈动脉内膜切除术的患者。
颈动脉支架成形术是将支架放置于颈动脉狭窄处，用物理的方式把狭窄部位“硬撑开来”，一方面可以改善颈动脉血流，另一方面可以利用支架稳定住斑块，减少斑块的脱落。
由于斑块仍然存在，只是被“挤”到了一边，该方法治疗不如颈动脉内膜切除术来得彻底；时间久了，少部分患者还可能发生支架内新生内膜增生而堵塞支架。好处是微创手术很少引起神经并发症；通过专用的颈动脉保护装置，也可减少术中斑块碎屑脱落所致脑卒中发生的概率。
但需注意，即使选择手术治疗，引起颈动脉狭窄的病理基础还在，药物治疗须贯穿始终。
颈动脉斑块一旦形成，除非手术去除，否则不可逆转，但这并不是说日常生活中我们就什么也不用做了。
定期复查 颈动脉狭窄患者均应根据病情严重程度不同，遵医嘱定期复查。对于颈动脉狭窄＜30%的患者，即使尚未开始药物治疗，也应3～6个月复查一次，颈动脉彩超是最简便实用的检查方法。
管住嘴，迈开腿 即保持良好的生活习惯。这对于颈动脉狭窄的患者而言，一定程度上可延缓斑块发展；对于尚未发生颈动脉狭窄者，可预防或延缓颈动脉狭窄的发生。
饮食方面尤其要忌烟酒，注意避免高脂、高糖（包括高碳水化合物）饮食。需强调的是，吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一，对于吸烟的颈动脉狭窄患者应严格要求其戒烟。
提倡适量运动，可每日早中晚进行散步，特别是晚饭后的散步对颈动脉狭窄的控制是有一定帮助的。
适量多饮水 可使血液相对稀释一些。
可见，颈动脉狭窄虽然是人们健康的大敌，但只要掌握好应对之法，定期检查，配合医生进行规范治疗，我们就能扼住它的“咽喉”，让它不能再为非作歹。
一些年轻人的体检报告中，有时会出现“颈动脉内膜粗糙”的字样，这可以说是颈动脉狭窄的“萌芽期”。此时，可以通过调整生活（如戒烟限酒、早睡早起、避免熬夜、健康饮食等）来预防其发展。
只要干预及时，坚持健康的生活方式，年轻人的颈动脉内膜粗糙是可以逆转的，不一定会发展成颈动脉狭窄。
原文刊发于《家庭用药》
血管外科副主任医师 刘晓兵
健康丨生活丨阅读丨习惯
让阅读成为习惯，让灵魂拥有温度
巍巍百年 历久弥坚