基础起搏心电图解读系列讲座( 3) : 根据起搏P'、QＲS'波形判断起搏部位
基础起搏心电图解读系列讲座( 3)
根据起搏P'、QＲS'波形判断起搏部位
何方田 吕钽
邵逸夫医院
江苏实用心电学杂志
［摘要］
通过11 个图例阐述了不同起搏部位、电极脱位或接口错接情形下，以及单、双心室起搏方式下的心电图特征，回溯分析起搏电极有无脱位或错接，判断单、双心室起搏的方式。
［关键词］
心房起搏; 心室起搏; 双心室同步起搏; 电极脱位
1 心房起搏部位的判断
心房电极植入部位通常为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。
1． 1 起搏部位为右心耳、右心房游离壁
心房电极植入右心耳、右心房游离壁后，起搏脉冲所引发的心房除极方向与窦性激动的除极方向一致，故起搏的P'波极性与窦性P 波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3 ～ V5导联直立，在aVＲ 导联倒置( 图1) 。
图1 “J”型电极固定在右心耳，其起搏P'波极性和形态与窦性P 波基本一致
1． 2 起搏部位为右心房间隔部
右侧房间隔是右心房最佳起搏部位。因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位［］，此处起搏既可消除心房内传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，所以能预防和治疗心房颤动。由于起搏部位距左、右心房均较近，因此起搏的P' 波变窄、时间缩短，形态不同于窦性P 波。
1． 3 心房电极脱位至心房下部
若心房电极脱位至右心房下部或穿过房间隔至左心房下部，则起搏的P'波极性与窦性P 波相反，呈逆行P － 波的特点( 图2) 。
例1: 患者男， 59 岁，临床诊断: 病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1 年。
设置的起搏参数: 基本起搏周期860 ms，频率70 ～ 120 次/min，A-V 间期00 ms。
如图2 所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3 ～ V6导联心房起搏脉冲后跟随的P'波倒置，而aVＲ 导联直立，呈现逆行P － 波特征; 其起搏周期0． 86 s，频率70 次/min;P － -Ｒ 间期0． 16 s，QＲS 波形正常; Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波低平或负正双相。
心电图诊断: ① 双腔起搏器，以AAI 模式起搏; ② 心房下部起搏心律，提示心房电极脱位至心房前下部，需结合临床; ③ 下壁轻度T 波改变。
图2 心房电极脱位至心房下部导致起搏P'波呈逆行P － 波特征
1． 4 心房电极脱位至右心室流入道/流出道附近
若心房电极脱位至靠近右心室流入道/流出道附近，则起搏脉冲可引发心室起搏，在下壁导联形成主波向上的起搏QＲS'波群，并出现右心室流入道/流出道起搏图形［2］( 图3，引自文献［2］) 。
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图3 双腔起搏器，心房电极脱位至右心室流入道/流出道导致右心室流入道/流出道与右心室心尖部起搏并存例
2: 患者男， 59 岁，临床诊断: 冠心病，三度房室阻滞，植入双腔起搏器半年。
设置的起搏参数: 基本起搏周期1 080 ms，频率56 ～ 100 次/min，A-V 间期160 ms，心室后心房不应期350 ms，心室不应期300 ms。
如图3 所示，上、下两行Ⅱ导联定准电压均为5 mm/mV，其中上行显示窦性P-P 间期0． 80 s，频率75 次/min，P 波均未能下传心室。Ｒ1 ～ Ｒ3搏动宽大畸形，呈Ｒ 型，其前有相关的起搏脉冲，起搏周期1． 08 s，S-Ｒ'间期0． 07s; Ｒ4搏动也宽大畸形，略提前出现，其偶联间期0． 86 s，频率70 次/min; Ｒ5搏动为DDD 起搏，其心室脉冲引发的QＲS'波群呈QS 型，为右心室心尖部起搏图形，起搏房性逸搏周期( 即Ｒ4-S间期) 1． 16 s，表明Ｒ1 ～ Ｒ3搏动的起搏脉冲均由心房电极发放，且心房电极均未能感知窦性P 波，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道而引发心室起搏。下行Ⅱ导联系将起搏器程控为VVI 起搏模式后记录，显示起搏QＲS'波形与上行的Ｒ5搏动一致。
心电图诊断:① 窦性心律;② 三度房室阻滞; ③ 双腔起搏器，偶见DDD 起搏;④ 心房电极感知功能异常，心房脉冲引发右心室起搏，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道; ⑤ S-Ｒ'间期延长，提示心房电极脱位后起搏右心室时，其电极与心内膜交接区出现一度传出阻滞［3］;⑥ 提示开启频率负滞后功能;⑦ 室性早搏或加速的室性逸搏。
1． 5 心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接
此种情况下可出现心房脉冲起搏心室，而心室脉冲起搏心房的反常现象［4］47 － 49，见图4( 引自文献［2］) 。
图4 心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激
例3: 患者女， 67 岁，临床诊断: 病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1 h。如图4 所示，Ⅱ导联显示第1 个起搏脉冲引发宽大畸形QＲS-T 波群，第2 个起搏脉冲后跟随相应的P'波，V-A 间期0． 17 s，呈现“心房脉冲—起搏QＲS' 波群—心室脉冲—起搏P'波”的序列; 这表明心房电极导线错接在心室线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心室; 而心室电极导线错接在心房线路接口中，其发放的起搏脉冲激动房( 箭头所指处为起搏的P'波) 。
心电图诊断: ①DDD 起搏心律; ② 心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激。
2 单心室起搏部位的判断
根据V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联起搏QＲS' 波形的特征，可判断单心室起搏部位。若为右心室起搏，则V1导联QＲS'波群呈类左束支阻滞图形; 再根据Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QＲS'主波方向，以确定是右心室心尖部起搏还是右心室流出道起搏。若为左心室起搏，则V1导联QＲS'波群呈类右束支阻滞图形。
2． 1 右心室心尖部起搏
大多数的心室起搏电极放置在右心室心尖部，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QＲS' 波群在V1导联呈类左束支阻滞图形( QＲS'主波向下) ，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QＲS'主波向下，电轴左偏［5］( 图5) 。
例4: 患者男， 76 岁，临床诊断: 病态窦房结综合征，植入VVI 起搏器5 年。
设置的起搏参数: 基本起搏周期1 000 ms，频率60 次/min。
常规12 导联心电图定准电压均为5 mm/mV。图5 示心室起搏QＲS'波群呈类左束支和左前分支阻滞图形，aVＲ、aVL、aVF、V4 ～ V6导联起搏QＲS'波群之前可见窦性P 波，频率50 次/min。心电图诊断: ① 窦性心动过缓; ② VVI 起搏心律( 右心室心尖部起搏) ，起搏功能正常。
2． 2 右心室流出道起搏( 非常规起搏部位)
少数的心室起搏电极放置在右心室流出道; 起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QＲS' 波群在V1导联呈类左束支阻滞图形( QＲS' 主波向下) ，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QＲS'主波向上，电轴正常或轻度右偏［5］( 图6) 。
图5 VVI 起搏器右心室心尖部起搏时的心电图特征
图6 VVIＲ 起搏器右心室流出道起搏时的心电图特征
例5: 患者男， 73 岁，临床诊断: 心房颤动伴长Ｒ-Ｒ间歇，植入VVIＲ 起搏器1 年。
设置的起搏参数: 基本起搏周期1 100 ms，频率55 ～ 120 次/min。
如图6 所示，肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V4 ～V5导联定准电压为5 mm/mV，基本节律为不纯性心房扑动，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QＲS'波群呈Ｒ 型，在胸前导联呈类左束支阻滞图形，起搏周期0． 75 s，频率80 次/min。心电图诊断:① 不纯性心房扑动;② VVIＲ 起搏心律( 右心室流出道起搏) ，起搏功能正常。
2． 3 左心室起搏
绝大多数的左心室起搏用于双心室同步起搏。
单纯的左心室起搏较少见，主要用于重大手术需要保护性临时起搏、心脏手术后需要植入起搏器或血管畸形等几种情形。起搏脉冲发放后，其除极方向由左心室向右心室除极，起搏QＲS' 波群在V1导联呈类右束支阻滞图形( QＲS'主波向上) ，Ⅰ、V6导联QＲS'主波向下( 图7) 。
例6: 患者女，45 岁，临床诊断: 风心病，双瓣膜置换术后，心外膜植入VVI 起搏器半年。
设置的起搏参数: 基本起搏周期1 100 ms，频率55 次/min。
常规12 导联心电图的定准电压均为5 mm/mV。
图7中未见窦性P 波，也未见明显的f 波，心室起搏QＲS'波群呈类右束支阻滞图形，时间0． 26 s，Ⅰ、V6导联QＲS' 主波向下，起搏周期1． 10 s，频率55 次/min。心电图诊断: ① 窦性停搏或细颤型心房颤动? ② VVI 起搏心律，为左心室心外膜起搏，起搏功能正常。
图7 VVI 起搏器左心室心外膜起搏时的心电图特征
2． 4 右心室起搏后电轴发生变化
这与起搏器植入时，心室电极从右心室流入道逐渐进入右心室心尖部［5］，或心室电极脱位后发生漂移有关。
2． 5 右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近
若右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近，则其发放的起搏脉冲有可能引发心房起搏，跟随相应的逆行P － 波，见图8( 引自文献［2］) 。
图8 双腔起搏器，心房电极交替性感知功能低下、心室起搏脉冲夺获心房
例7: 患者女， 70 岁，临床诊断: 病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1 年多。
设置的起搏参数: 基本起搏周期1 100 ms，频率55 ～ 100 次/min，A-V 间期180 ms，心室后心房不应期350 ms，心室不应期300 ms。
如图8 所示，上、下两行V1导联系不同时间记录的。其中，上行显示双腔起搏器，起搏周期1． 08 ～ 1． 10 s，频率55 ～ 56 次/min，A-V 间期0． 18 s; 心房起搏的P'波经房室交接区下传心室出现呈rS 型QＲS 波群，时间0． 11 s，而心室起搏脉冲落在QＲS 波群的起始处，未能引发心室除极，呈现出伪室性融合波的特点。下行显示窦性P-P 间期0． 86 ～ 0． 96 s，频率61 ～ 70 次/min，P-Ｒ 间期0． 17 s; 值得注意的是，Ｒ1、Ｒ3、Ｒ5、Ｒ7窦性搏动的P波和QＲS 波群后起搏器仍发放心房和心室脉冲，其中Ｒ1、Ｒ3搏动中起搏脉冲的A-V 间期为0． 18 s，而Ｒ5、Ｒ7搏动中则为0． 12 s，属于心室安全起搏; 心室起搏脉冲后均跟随相应的起搏P'波，表明心室脉冲夺获心房，P2、P4、P6与其后心房脉冲的间距为1． 10 s，与起搏器的基本周期一致，表明心房电极交替性感知了窦性P 波。
心电图诊断: ① 窦性心律;② 双腔起搏器，伪室性融合波，心室安全起搏信号;③ 心房电极交替性感知功能低下，提示由心房电极亚脱位所致; ④ 心室起搏脉冲夺获心房，提示心室电极漂移至三尖瓣附近，需结合临床诊断。
3 双心室同步起搏部位的判断
双心室同步起搏见于三腔起搏器，即右心房+右心室+ 左心室3 个部位起搏，又称心室同步化起搏( CＲT) ，主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病等。心室起搏方式分为左心室领先起搏，右心室领先起搏和左、右心室基本同步起搏3 种。多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏，V1导联QＲS 波群多呈类右束支阻滞图形。Ⅰ导联出现Q( q) 波或呈QS 型、QＲS波形相对变窄为判断真正双心室起搏的有效指标，但需要与植入CＲT 后的模板心电图进行比较，以便做出准确判断。
3． 1 左心室领先起搏
起搏QＲS' 波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q( q) 波或呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QＲS'主波向上( 右心室电极放在流出道) 或向下( 右心室电极放在心尖部) ，QＲS'波群时间明显短于心室单腔起搏时的QＲS' 波群时间，大多＜ 0． 16 s( 图9) 。
图9 三腔起搏器( CＲT) 左心室领先起搏时的心电图特征( 类右束支阻滞图形)
例8: 患者男， 70 岁，临床诊断: 扩张型心肌病，植入三腔起搏器5 年。
设置的起搏参数: 基本起搏周期1 000 ms，频率60 ～ 125 次/min，A-V 间期120 ms。
常规12 导联心电图( 图9) 示窦性P-P 间期0． 77 s，频率78 次/min，P-V 间期0． 12 s; 表明心房电极感知窦性P 波后触发心室起搏，QＲS'波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏( Ⅰ导联呈QS 型，Ⅲ导联呈Ｒs 型) ，其前有2 根相距0． 02 ～ 0． 04 s 的心室起搏脉冲，起搏QＲS'时间0． 16 s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。
心电图诊断: ① 窦性心律; ② 三腔起搏器呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
3． 2 右心室领先起搏
起搏QＲS'波群在V1导联呈类左束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q( q) 波或呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QＲS'主波向上( 右心室电极放在流出道) 或向下( 右心室电极放在心尖部) ，QＲS' 波群时间与心室单腔起搏时的QＲS' 波群时间相当或稍短( 图10) 。
图10 三腔起搏器( CＲT) 右心室领先起搏时的心电图特征( 类左束支阻滞图形)
例9: 患者男， 67 岁，临床诊断: 冠心病，缺血性心肌病，植入三腔起搏器半年。
设置的基本起搏周期1100 ms，频率55 ～ 120 次/min，A-V 间期140 ms。
肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V1 ～ V3导联定准电压均为5 mm/mV，心电图( 图10) 示窦性P-P间期0． 63 s，频率95 次/min，P-V 间期0． 11 s; 表明心房电极感知窦性P 波后触发心室起搏，其QＲS'波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏(Ⅰ导联呈QS 型，Ⅲ导联呈rS 型) ，其前有2 根相距0． 03 s的心室起搏脉冲，起搏QＲS' 时间0． 14 s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。
心电图诊断: ① 窦性心律; ② 三腔起搏器呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
3． 3 左、右心室基本同步起搏
起搏QＲS'波群在胸前导联类正常除极时的图形，Ⅰ导联出现Q( q) 波或呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QＲS'主波向上( 右心室电极放在流出道) 或向下( 右心室电极放在心尖部) ，QＲS'波群明显变窄，时间多在0． 14 s 左右( 图11) 。
例10: 患者男， 52 岁，临床诊断: 扩张型心肌病，植入三腔起搏器2 年。设置的起搏参数: 基本起搏周期1 000 ms，频率60 ～ 120 次/min，A-V 间期120 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。如图11 所示，V4 ～ V6
导联可见窦性P 波并触发心室起搏，其P-V 间期0． 12 s，其余导联均为DDD 起搏，A-V 间期0． 12 s。在V5、V6导联起搏QＲS'波群前有2 根相距0． 02 s 的心室起搏脉冲，起搏QＲS'时间0． 15 s，其形态在Ⅰ导联呈Qrs 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈QS 或rS 型; 在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。
心电图诊断: ① 窦性搏动; ②三腔起搏器，以VDD 和DDD 模式起搏，功能未见异常; ③ 表现为左、右心室基本同步收缩，右心室起搏电极放置在右心室心尖部。
3． 4 左心室或右心室电极脱位
若QＲS 波群突然变宽或突然由类右束支阻滞图形转变为类左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位［4］119。
图11 三腔起搏器( CＲT) 呈左、右心室基本同步起搏时的心电图特征( 胸前导联起搏QＲS'波形类正常除极时的图形)