顾植山从“少阳为枢”角度运用 柴胡桂枝干姜汤治验体会
本文刊于《中华中医药杂志》2018年1月第33卷第1期
摘要：柴胡桂枝干姜汤具有调节阴阳、和畅枢机、清热泻火、温中散寒等功效，主治寒热错杂之证候。顾植山教授认为，人体阴阳是以“开阖枢”的动态形式存在的，从运气学角度综合考虑患者的患病时间、地域、气候环境等，基于“少阳为枢”的理论运用柴胡桂枝干姜汤匠心独具。文章通过顾植山教授运用柴胡桂枝干姜治疗临床瘿病、腰痛、癌症等寒热错杂病机相似的不同案例，探讨其重视调理“少阳为枢”的临床诊治思维特点。顾教授尊重经典原方，同时亦根据患者病证的寒热轻重程度而适当调整。
关键词：顾植山；柴胡桂枝干姜汤；验案；开阖枢；少阳为枢
基金资助：江苏省中医药局科技项目（No.YB2015084），国家中医药管理局第一批全国中医学术流派传承工作室建设项目（No.国中医药人教函[2012]228号）
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。笔者2015年4月开始随龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授门诊学习，发现顾老师临证时经常运用柴胡桂枝干姜汤，效果很好，同时顾老师运用该方时有自己的独到见解，现举案例如下。
瘿病
患者某，男，46岁，2015年4月15日初诊。患者确诊“甲状腺功能亢进症”3年，平素服用“丙硫氧嘧啶片”，但是效果较差，停药则T3、T4检查指标上升，易疲乏、出汗、怕热，纳谷馨，大便时稀溏时干，2-3次/d，夜寐易醒，晨起腰背酸痛，舌淡苔薄白，脉弦。西医诊断：甲状腺功能亢进证；中医诊断：瘿病（肝郁脾虚）。治则治法：疏肝理脾，和调阴阳，处方用柴胡桂枝干姜汤：北柴胡30g，川桂枝15g，淡干姜12g，天花粉20g，炒黄芩20g，左牡蛎10g，炙甘草10g。7剂，以水1800mL煮取900mL，去滓，再煎取450mL，分3次温服，每次150mL。
按：甲状腺功能亢进症，在中医学中与瘿病密切相关，多是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀阻于颈前所致。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。指出瘿瘤的主要病理是气滞、痰凝、血瘀。《杂病源流犀烛·瘿瘤》说：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿？其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋”。指出瘿多因气血凝滞，日久渐结而成。
该患者患“甲状腺功能亢进症”3年，结合患者就诊时的症状：疲乏、汗出、怕热、大便时稀溏时干、夜寐易醒，舌淡苔薄白，脉弦，病为寒热错杂，虚实夹杂之证，顾老师运用柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，清泻少阳火热，同时考虑患者阳虚体质，加大川桂枝、淡干姜的剂量以温脾阳而助运化。本证为虚实夹杂、脾虚兼有肝郁，故治疗理应健脾祛湿，舒肝理气，顾老师抓住患者的“大便稀溏、脉弦”等关键临床特征症状，予以柴胡桂枝干姜汤治疗，调和阴阳，解郁散结，虚实同治，并非一见瘿病则用软坚化痰消结之药。
腰痛
患者某，男，21岁，2015年4月18日初诊。患者原有腰酸、耳鸣、尿频、阳痿、冬日怕冷，不渴，体倦乏力1年余，经服膏方（具体不详）后，精神逐渐转佳，余证改善不明显，现尿频便溏，日5-6次，腰酸软，乏力，耳鸣健忘，嗜睡，舌红苔稍腻，脉弦。西医诊断：尿路感染；中医诊断：腰痛（脾肾亏虚兼肝郁）。治则治法：疏肝健脾，和解阴阳，处方用柴胡桂枝干姜汤：北柴胡30g，川桂枝10g，淡干姜10g，天花粉20g，左牡蛎10g，淡黄芩20g，炙甘草10g。14剂，煎服法同前。
二诊（2015年5月3日）：诸症平稳，然病经延年，非短时可奏捷效，守方稍作增损。处方用柴桂干姜汤合缩泉丸：北柴胡30g，川桂枝10g，淡干姜10g，天花粉20g，左牡蛎10g，淡黄芩20g，炙甘草10g，台乌药12g，怀山药20g，益智仁15g。14剂，煎服法同前。
三诊（2015年5月17日）：尿频、大便稀、体倦、乏力症状较前改善，顾老师继续予以原方调理。
按：该患者年龄21岁，正值身体各项机能旺盛之时，却出现肾阳虚的证候，虽经调补逐渐好转，但目前仍以脾肾亏虚为主，理应以肾气丸为主治疗，但该患者出现“尿频、大便稀溏，腰膝酸软，体倦，乏力、耳鸣，健忘，易激惹，嗜睡，舌红苔薄白，脉弦”，病为寒热错杂，虚实夹杂，热轻寒重，脾肾亏虚兼夹肝郁，顾老师予以柴胡桂枝干姜汤调整少阳气机，清肝胆之热而温脾肾之寒，通过发挥少阳升发枢纽之性进而改善脾肾亏虚状态。六经的传变是从少阳进而传至太阴。少阳为枢纽，邪至少阳，进一步传至太阴，若是此时用药可以扭转深入太阴的邪气，则有利于太阴的恢复。
癌症
患者某，男，66岁，2015年4月15日诊。患者2014年12月因左上腹疼痛1日，经当地医院检查，确诊为胰头癌，遂入上海长海医院行手术切除，手术恢复尚可，纳谷尚可，二便调，夜寐安，舌胖苔薄黄，左脉沉弦，右脉弦，平素手脚发凉。西医诊断：胰头癌术后；中医诊断：癌症（肝郁脾虚）。治则治法：疏肝健脾，和调阴阳，处方用柴胡桂枝干姜汤合当归细辛汤：北柴胡30g，川桂枝15g，淡干姜10g，左牡蛎15g，天花粉20g，炒黄芩15g，炙甘草10g，西当归10g，赤芍药15g，北细辛3g，川木通10g，大红枣（擘）15g，7剂，煎服法同前。
二诊（2015年4月23日）：上药服后，手脚发凉症状较前改善，略转温和，舌苔仍薄黄，脉弦。顾老师继续予以柴胡桂枝干姜汤治疗1周，并建议定期随访治疗。
按：患者胰头癌术后，恢复较好，无明显不适症状，舌胖苔薄黄，左脉沉弦，右脉弦。顾老师没有沿着既往癌症患者的清热解毒、活血化瘀的治疗思路进行调理，而是根据患者“脉弦，平素手脚发凉”的特征性症状，予以柴胡桂枝干姜汤以疏肝解郁，温化机体寒湿，同时配以当归细辛汤温经散寒，养血通脉。考虑平素手脚发凉，顾老师予以加重川桂枝剂量以增强活血通经功效，减少炒黄芩剂量而降低苦寒清热之力。顾老师治疗疾病更多考虑的是机体阴阳气机的协调，从运气角度综合考虑患者所患疾病的所处时间、地域、气候环境等，从不单独以患者的症状特点而立法处方。
讨论
柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、炙甘草7味中药组成。柴胡苦平，疏肝开郁，和解退热，黄芩苦寒，清热燥湿，柴胡、黄芩合用，则可解少阳胆腑之郁热；天花粉，甘寒而微苦，可清热泻火、生津止渴；牡蛎，咸寒性涩，可软坚散结，调畅气机；桂枝，辛甘而性温，干姜辛热，桂枝、干姜合用，通阳化阴，温通经脉；干姜配甘草，辛甘化阳，温补脾阳，而炙甘草又可调和诸药，固护胃气。该方寒温并用，攻补兼施，既可和解少阳枢机，舒肝泻热，又可温化寒邪。
柴胡桂枝干姜汤证的主要证候特征为：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”。石胜男等认为，柴胡桂枝干姜汤证的临床表现方面主要抓胁痛、口渴、便溏3个主症，其病机主要为肝胆郁热、脾虚、津伤。徐维浓等认为，柴胡桂枝干姜汤证病机可概括为：胆热脾寒。刘渡舟教授指出，柴胡桂枝干姜汤“寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著”。
顾植山老师实际在临床运用柴胡桂枝干姜汤时，也并非完全依照胆热脾寒的病证出发，而是从“少阳为枢”角度考虑。《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。人体阴阳是以“开阖枢”的动态形式存在的。
魏丹霞等认为，“枢”之病，病在半表半里、阴阳交接之地，既不可汗，又不可下，则用“和法”为治则，以恢复其枢机的作用。顾老师认为少阳为枢有3层意思，一是太阳、阳明表里之枢；二是厥阴出表之枢，三是阳证入阴之枢。若少阳枢机不利，必然导致气机升降失调，从而成为疾病发生的重要因素。通过调理少阳枢机，使阳明之邪出太阳而解；使厥阴病出少阳而愈。
顾老师认为，结合五运六气理论应用本方，临床效果会更好。如，春三月为少阳之气升发之时，只要患者临证时出现脉弦、腹泻，或者只有脉弦，再有柴胡桂枝干姜汤证中的一证即可适用于柴胡桂枝干姜汤。六经传变从少阳传至太阴，病在少阳太阴之间时，运用柴胡桂枝干姜汤，不但发挥了少阳枢转机能，又可兼治太阴腹满、泄泻之证。对柴胡桂枝干姜汤治疗腹泻证，顾老师还认为，当邪气由少阳刚入太阴之时，也可以通过调理少阳枢机把阴证“机转”回少阳而愈，这与叶天士的“入营犹可透热转气”的理论有异曲同工之妙：而邪在少阳时和解少阳，邪刚入了太阴，犹可“机转”回阳。
顾老师在使用本方时还经常根据患者的体质状况、病情的寒热轻重等因素在用量上进行调整，若手足冷凉、畏寒、便溏重者，则重用干姜、桂枝，而减少黄芩用量；舌红苔黄、口苦、烦热重者，则加重黄芩用量，而减少桂枝、干姜用量。同时在方药用量和煎煮方面（以水1800mL煮取900mL，去滓，再煎取450mL，分3次温服，每次150mL）有自己独特的要求，注重符合经典，符合原文，尽量不得擅自改动原方的剂量和药物。尤其方中柴胡一药，性味苦，微寒，归肝、胆经，和解表里，疏肝升阳，为方中主药之一，剂量不可过小，否则无法起到“少阳为枢”的功效。
参考文献
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[2] 清·沈金鳌,撰.杂病源流犀烛.李占永,李晓林,校注.北京:中国中医药出版社,1994:423
[3] 石胜男,吕冠华.柴胡桂枝干姜汤临床应用述要.山西中医, 2014,30(8):49-50
[4] 徐维浓,陈明.柴胡桂枝干姜汤证之解读与运用.中华中医药杂志,2015,30(9):3142-3143
[5] 刘渡舟,傅士垣.伤寒论诠解.天津:天津科学技术出版社, 1983:94
[6] 魏丹霞,谭艳云,李青,等.国医大师郭子光“厥阴少阳为枢”四逆散方证释义及临床应用.中华中医药杂志,2017,32(7): 2986-2988
（收稿日期：2016年11月15日）