从一例病案中谈诃子

从一例病案中谈诃子

作者/张浩彬

患者张某，女，62岁。主诉：泄泻1年余。患者1年前出现大便次数增多，日行2-4次不等，不成形，夹杂粘液及泡沫，时有腹痛，大便后腹痛不缓解。间断应用“泻立停”、“诺氟沙星”治疗，停药病情即反复，余无不适，纳寐皆可，小便正常，察舌质暗，苔白厚腻，舌下络脉粗大迂曲，脉弦。初诊舌苔如下图：

结合患者病史、症状，考虑西医诊断可能是一个慢性结肠炎，四诊合参中医诊断为泄泻（脾虚湿盛，气虚络瘀），遂拟下方以健脾利湿，行气活血，方药如下：

炙黄芪15g，炒白术10g，炒白芍15g，陈皮10g，荆芥10g，黄连3g，黄芩10g，葛根10g，木香6g，炒当归10g，赤芍15g，炒薏苡仁30g，炮姜6g，防风10g，炙甘草6g，茜草10g，7付，水煎分温服。

并配合美沙拉嗪肠溶片抗炎、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊调节肠道微生态治疗。经治疗后，患者病情未见明显变化，故建议其行肠镜检查以明确诊断。肠镜报告提示结肠多发息肉，内镜下治疗后留取病理，病理结果提示管状腺瘤，见下图：

患者结肠息肉镜下治疗后症状并未改善，大便次数、形态同前，仍腹痛，再次来诊。详细询问病情，诉便时多伴排气，大便夹杂泡沫，有时伴有粘液样物质。复诊时舌象如下图：

考虑患者进食正常，并无明显脾虚依据，再次处方时删去补气药；大便时气与大便俱下，类似于“气利”表现，故加用诃子以治之，方药如下：

广藿香10g，茯苓10g，柴胡6g，苍术10g，炙甘草6g，荆芥20g，防风10g，川芎10g，清半夏10g，白蔻仁20g，炒薏苡仁20g，诃子10g，干姜6g，枳壳6g，桔梗6g   5付，水煎分温服。

配合双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊调解肠道微生态。

1周后随访，患者诉大便日行1次，成型，腹痛缓解，诸症悉除。舌象如下：

察其舌苔较前薄净，知湿邪已退大半，病史1年，较为久远，舌质仍暗，稍加温阳活血药，嘱其继服一周以巩固疗效。

方中之所以用诃子，是想到了仲师的诃黎勒散，诃黎勒散出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》：“气利，诃黎勒散主之。”由诃黎勒（诃子）十枚为散，同粥顿服。书中所言“气利”者，说白了就是气和大便一并而下，《素问》又名“气泄”。

这个方子以诃子为主药，现代编写的中药学中说它涩肠止泻，敛肺止咳。然而《本草便读》说：“诃子苦降之力有余，酸涩之性不足。故能下肺气，除胸膈痰食结气，仲景以之治气痢，用之治气也。后世但用以敛肺涩肠，而忘其除痰下气，亦疏矣。总之此物同乌梅五味用则敛，同陈皮厚朴用则泄，各随其宜耳。以其性温，故宜寒病不宜热病。”这段话说的比较中肯，如果单单把它当做一个收敛药来用的话，那么只要有邪实的病人都要慎用或者禁用，它能涩肠止泻，泄泻又多夹杂湿邪，如此一来，就自相矛盾了。

之前在南京中医药大学读研时，跟师脾胃病科叶柏主任，叶师擅治溃疡性结肠炎，虽然该病主要表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便，但病人有其各自的特异性。临床中每遇大便夹杂泡沫，或便时多矢气，或矢气与大便俱下者，辨证治疗时便加用诃子，收效甚捷。临床中若遇此类久治不愈泄泻者，可以用“抓独”的思维，在辨证论治的基础上，加用诃子以获效。

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