动脉粥样硬化斑块新认识

动脉粥样硬化是导致冠心病、脑卒中、肢体动脉闭塞等疾病的病理基础，动脉粥样硬化斑块（以下简称斑块）与血脉癥瘕关系密切。1斑块形态似癥瘕中医学将腹部肿块归于 “癥瘕”的范畴，其中 “癥”言结块凝聚不移， “瘕”指包块结散无常。斑块凸起于血管内皮，形成血管内膜凸起的固定不移的斑块，而斑块缩窄管腔，阻遏气血运行，可造成组织缺氧缺血，致发心绞痛、心肌梗死、卒中、肢痛等病症。斑块与 “癥”皆为肿块凸起，二者形态基本相似。现代影像学及病理学发现，动脉粥样硬化非孤立于一处形成斑块，而多弥漫于动脉血管内皮，且大小不等，说明斑块病变具有结散无常、弥漫的特点。斑块坏死脱落后阻遏血脉，随阻遏部位不同，可造成诸如短暂性脑缺血发作、心绞痛、间歇性跛行等不同症状; 或斑块破裂出血形成血栓，血栓机化再通，导致症状出现或加重到减轻或消失，具有不确定性。这种病变部位弥漫、多样的特点，又有类似 “瘕”的特点。2斑块病机似癥瘕气机不通，则成瘕；血食凝聚阻碍经络血脉，则成癥。有形实邪停滞脏腑经脉，阻碍气机，常郁而化热酿毒，致病情重笃。癥瘕形成与脏腑功能状态有关，而外邪影响脏腑气机功能，则可结聚而成癥瘕。脏腑虚损是癥瘕形成的内因，非独邪气凝聚而成，即癥瘕发病病机有正虚、邪实两方面。邪气凝聚日久生成癥瘕，阻碍气血运行，气血不得濡养脏腑，则有不通则痛、不荣则痛之变，故癥瘕因于血食、气结，病位在血、在气，病性有虚、有实，且常化热酿毒。斑块的主要病理机制为脂质沉积、血管内皮损伤、炎症反应、细胞增生等，其病机与癥瘕相似。痰凝血瘀血管内膜沉积的脂质来源于脾胃对饮食物的消化吸收。以低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 为主的脂质沉积在血管内膜下，结聚日久形成粥样斑块。癥瘕的形成与饮食起居不节有关。脾气运化失职，不别清浊，水谷精微不能正常输布代谢，脂质浊毒流溢于血脉，停聚而为痰，与血搏结成为血脉之癥瘕。此处与痰搏结之 “血”，非运行于血脉之常血，乃不循经行之瘀血。《医学入门》认为，癥为“夹瘀血而成形”。高血压、高血糖、高尿酸、血脂异常等病理因素损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化形成和斑块破裂，激活血小板和凝血系统，诱导血栓形成，形成阻滞气血的“瘀血”。动脉粥样硬化 的病理过程主要为痰浊、血瘀两方面，且多见“痰瘀互结”，即“汁沫与血相搏”，与癥瘕的病机有共通之处。毒伤血脉炎症反应在内皮损伤、脂质沉积、血小板黏附、斑块破裂过程中皆具有重要作用。《素问·至真要大论篇》云:“诸痛痒疮，皆属于心。”心主火，故疮疡多为热毒所致，常表现为红、肿、热、痛等。体表与体内炎症过程相似，体表典型的炎症多表现为 “疮疡”，血管内膜炎症反应参与斑块形成、糜烂、破裂、出血、血栓形成的全过程，与体表之 “疮疡”的病理改变相类。寒、热、痰、瘀积聚血脉之内，阻塞脉道，积而化热酿毒，则内生斑块，热毒损伤血络则斑块糜烂、破裂、出血; 热毒凝炼津血，则化生痰浊瘀血。癥瘕为脏腑经络阻滞、气血凝聚而成，痰浊瘀血蕴而化毒，除可触及肿块，显微镜下观察癥亦常有红、肿甚至出血等改变，斑块糜烂、破裂、斑块内出血、血栓形成亦与此类似。血脉失和诸多病理因素皆可造成血管内皮功能障碍，伴随炎症浸润与血小板黏附聚集，加速脂质沉积，形成粥样斑块凝结于血管内膜，阻碍气血运行，影响脏器功能。实验研究亦表明，内皮损伤可明显加速动脉粥样硬化的过程。中医学认为，痰瘀热毒得以阻滞经络形成斑块，其重要原因之一为血脉失和，气血不能畅行于血脉之中，痰浊、瘀血郁滞，蕴而化毒。癥瘕基本病机亦为血脉气血失和，与斑块形成伴内皮功能障碍相似。3斑块的中医治疗斑块与癥瘕在形态、病机上基本相似，故可认为斑块为 “血脉癥瘕”，临证可参照血脉癥瘕相关治法对斑块进行治疗。散结化斑斑块主要病机为瘀血、痰浊积聚脉内、阻碍气血，故治应以散结化斑为要。治疗时应根据虚实轻重不同，选取活血破血、祛痰豁痰之品，同时注意气能行血、气能行津，故还应辅以行气破气之品。临床舌质紫暗或伴瘀点、瘀斑，舌下络脉迂曲晦暗，脉弦或涩者，为瘀血凝结，可选莪术、三棱、蒺藜、川芎、土鳖虫、地龙等破血散结。其中莪术、三棱、蒺藜破血兼以行气，可发挥穿凿之功; 川芎为 “血中之气药”，药性温燥而烈，走而不守，行气活血功效显著，但血脉癥瘕兼血热者需注意剂量和配伍，以祛其燥烈之性; 土鳖虫、地龙生于地下，得土性寒凉，长于钻洞而擅破血逐瘀、通络，适用于配伍温燥活血之品或治疗血瘀伴有热象者。舌质或舌下络脉晦暗、苔垢腻，脉滑，属痰阻血瘀，可选半夏、石菖蒲燥湿化痰，茯苓健脾化湿。此外，亦可配伍香附、陈皮行气化积，理脾燥湿。在此基础上，配伍活血化瘀消癥之品。需要注意的是，治疗血脉癥瘕，无论痰瘀孰轻孰重，均需辅以调达气机之药。解毒稳斑斑块的形成及斑块糜烂破裂、血栓形成与热毒有关，故清解热毒有较好的稳定斑块和抑制血栓形成的作用。临床舌紫红或带毛刺，舌下络脉瘀紫，苔黄或燥，应重用丹参、赤芍、郁金等清热凉血活血。舌红苔黄厚腻、脉滑，选用黄连、黄芩，此二者性寒苦燥，可燥湿清化热痰，同时配伍丹参、川芎、红花等活血化瘀。舌绛红、脉滑数沉取有力，此为血分热毒，可在化瘀通脉的基础上伍用金银花。金银花为“疮家圣药”，药性甘寒，芳香走窜，甘寒而不伤脾阳，芳香走窜而无“寒凝”血脉之弊，治疗坏疽的四妙勇安汤重用金银花，其意即在于清化血分热毒。此外，连翘、紫花地丁等亦可选用。荣脉抑斑血脉柔顺调和是血运如常的基础。血脉失养与血脉瘀滞、蕴热酿毒相互联系、互生互化: 血脉失养，失其柔顺之性，血必运行艰涩而瘀滞; 血脉瘀滞，蕴而酿热化毒，又必损伤血脉，因此，临床气血亏虚常与血脉瘀滞共存，血脉阻塞常与气血亏虚症状同在。治疗时活血祛瘀通脉应兼顾荣养血脉。血以调和为顺，脉以柔顺为常，荣养血脉亦为稳斑消斑的重要治法之一。血脉瘀滞而失其荣养的患者，常表现为舌质淡暗、瘀斑瘀点，脉细弦或沉细涩，可选用当归、丹参、三七等。其中当归性平和，可温润血脉使其恢复调和之性; 丹参微寒，可清化血脉瘀毒、调养血脉; 三七性温，可散瘀活血，亦可补养血脉。