倒计时25分钟！一场比拆除定时炸弹更危险的手术
1
73岁的张馨月是个和善的老太太，明明身体极度不适，可坐在我面前的时候，脸上却依然挂着温和的笑容，好似生病的另有其人。
我一页页仔细翻看她的外院心超报告单：主动脉瓣重度狭窄，压差超过100毫米汞柱。
又掏出听诊器，然而还没完全贴到胸骨右侧的主动脉瓣第二听诊区，一阵响亮粗糙的收缩期杂音就凶猛地冲进我耳朵里。忍不住轻皱眉头，心中也随之有了定论：这是主动脉瓣退行性钙化导致的重度主动脉瓣狭窄，必须要做换瓣手术。
考虑到老人家年龄大了受不得惊吓，这事不能直接和她说，于是我先从一些随意普通的话题开始和她聊：“老太太，你哪儿不舒服啊？”
“走走路就胸闷，什么事情也做不了。”张老太太开口，典型的老上海人口音，“女儿上班忙，我现在带外孙也吃不消了，我家那老头子走得又早……”
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没想到一句问询竟牵扯出老太太郁结的心事，说着说着，她那爬满了皱纹的苍老眼角溢出了寸寸湿意。我赶紧递上纸巾：“没事老太太，我给你治好病，不要担心。”陪在一旁的女儿也赶紧伸手搂住老太太的胳臂，连声安慰：“妈，别哭了，我们先看病。”
于是老太太长吁一声，擦擦眼泪不再说话。
“杨医生，我妈妈的问题严重吗？”老太太的女儿扭过头来看着我，“之前听地段医生说很严重，一定让我们来中山医院看看，让我们好担心……”
“嗯，是挺厉害的，不过完全可以治好。”我说明情况，“主动脉瓣是心脏的出口。由于老年退变，你妈妈的主动脉瓣严重钙化狭窄，心脏射血的阻力就增加了，压差有100mmHg。什么意思呢？这就意味着，测量到你的血压是120mmHg的时候，心脏却要产生220mmHg的压力才能把血射出来。就像是拉着手刹车开车一样，心脏的负担会严重增加，长此以往，心脏不堪重负，直到出现不可逆转的心脏衰竭。”
话说到这里，气氛有点压抑紧张，专业的名词母女俩可能不懂，但后面的比喻一定让也让她们明白了不容轻视的实际情况。
“那可怎么办呢？杨医生。”母女俩人的手紧紧拉在一起，无助地望着我。
“别急，这是良性的毛病，再说你母亲的杂音很响，说明心脏的收缩力还是好的，现在心功能处在代偿期。换主动脉瓣的手术也是个常规的手术，我个人的成功率在99%以上，像你母亲这个年纪或者比她大的也做过，效果也都不错，不要紧张。”
显然这番话为俩人忐忑的心情注入一阵强心剂，我明显看到她们在对视一眼后，连坐姿都放松下来。
“那就麻烦您了，杨医生。”
“应该的，不担心。放松心态听医生的话，没什么大问题的！”我朝她们鼓励一笑，并安排了老太太住院，一周后手术。
2
老年女性的骨头很脆弱，包括心脏在内的其他组织也很脆弱，因此替这类患者动手术，其精巧程度丝毫不亚于在一层薄薄的蝉翼上雕刻，每一针都如履薄冰，绝不能深，否则就会出血甚至形成血肿。好在我经手过无数台老年女性患者的手术，尽管手术危险，但深厚的经验给了我充足自信。
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银光熠熠的手术刀握在手中，我小心翼翼地用我惯用的正中小切口。打开心包的瞬间，一颗鲜红色的心脏豁然眼前。得益于张老太太标准的身形，她的心脏解剖也非常清晰，使我情不自禁地赞叹出声。
“看，多标准的心脏！”
手术进展很顺利，说话间体外循环也逐步建立起来。除了我和器械护士之间简短直接的必要对话，大家再无话，全都默默专注于自己手头的工作，很快，严重钙化的瓣膜就被完整切除了。
“21号生物瓣试瓣器。”我对器械护士说。
杨医生说：
这里要给大家普及两个知识 ，人工瓣膜分为生物瓣和机械瓣。
其中机械瓣可以终生使用，但是需要每天口服抗凝药，防止瓣膜上面形成血栓，适合年轻人；而生物瓣不需要终生服药，但是有使用年限，适用于年纪比较大的人（例如今天故事中的患者）；另外，机械瓣可以做得比较小，如果患者心脏瓣环很小，生物瓣放不下，就只有使用机械瓣，终生服药。
把试瓣器谨慎地伸进了张馨月的主动脉瓣环，一个棘手的问题出现了：虽然老太太的主动脉瓣环可以容纳下21号的人工主动脉生物瓣，但放置人工瓣膜时一定要经过的主动脉窦部却非常狭小逼仄，试瓣器也只能非常勉强地通过。而21号生物瓣已经是市面上最小的生物瓣了，再小就只能换机械瓣膜了。
我需要作出一个抉择：给老太太用生物瓣还是用机械瓣？
停下手上的动作，我的脑海中掀起一场激烈的交锋：对于73岁的张老太太来讲，最好的办法肯定是通过换生物瓣来避免终生服用抗凝药。因为老年人服用抗凝剂之后，出现并发症的可能性比较大，而且经常验血也会严重影响生活质量。但是就连21号这样最小的生物瓣也很难通过她的主动脉窦部，换生物瓣的风险会比较大。万一生物瓣放不下，或者主动脉发生撕裂，就很难收场了。反之，给她换小一号的机械瓣就很简单，手术过程也更安全，但是手术之后她的生活质量肯定很受影响，甚至不排除出现抗凝并发症的可能。
怎么办呢？左思右虑之时，我脑海中突然闪现过张老太太提及往事时流泪的面庞，和我那时对她的安慰。我再把试瓣器拿来看看，又反复地尝试了几次：试瓣器会在窦部卡一下，但进还是进得去的，如果我让瓣膜侧着进去应该没问题。
于是下定决心：“还是生物瓣吧，21号的。”
“好的。”器械护士答应，然后和巡回护士重复了一遍，“杨医生，确定吗？我打开了？”
“确定！”我干脆地应答，尽管心中其实并不踏实：用生物瓣肯定是对张老太太最好的做法，但是对我自己呢？岂止是不合适，简直是又一次地把自己放在了一个不成功便成仁的危险境地，堪比万丈悬崖走钢索。
尽管如此，我还是得上！
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3
手术一步步进行下去，布线，上瓣，落瓣，打结……
如预期一样，21号的人工主动脉生物瓣膜确实能通过窦部，放到瓣环水平，但轮到打结的时候，我发现老太太狭窄的主动脉窦部已经有点撕裂了，半个瓣环完全暴露在我眼前，也让我的心中升起一股不安的阴云：万一主动脉切口缝不起来就麻烦了。假如真不幸出现这种情况，我得以更加精准高超的技术和万分的小心去应对，而且结果如何，还不好说。
但事已至此，退无可退，我只能把焦虑抛到一边，沉住气先一步步做下去：打结结束，瓣膜到位。这时候，由于人工瓣膜已经放置到位，狭窄的窦部也随之被人工瓣膜撑开，我用镊子试着轻轻地把主动脉切口对合起来，模拟缝合后的状态——虽有张力，但也不算差距很远。于是我决定尝试直接缝合。
“缝合吧。”我咽下一口唾液，对器械护士说。
一如过去每次手术进展到紧张时那样，我的声音有些嘶哑，喉咙里隐约涌上一股腥甜之气，就连后背也生出拔凉拔凉的寒意。
缝合开始，我情不自禁地屏住了呼吸，高度的精力集中使我宛如进入了无我的状态，天地都不再存在，只有眼前的血与肉：缝合主动脉窦部，带上主动脉内膜，躲开人造瓣膜，再带上外膜，再小心翼翼地拉起来打结。
如果说要给这世界上的脆弱之物论资排辈，第三是一戳就破的轻盈泡沫，第二要属那久经日晒早已风化的薄薄纸张，而比这两件东西还要经不得折腾的，那一定是老年女性患者的主动脉壁——固定锋线是不能用一丝丝的力气的，我得无比精准地控制自己的手。
“千万不要撕开，千万不要撕开……”我在心里默念，如同虔诚的信徒反复诵读经文。然而突然间，我感觉到一股来自手下的强烈落空感，就像是踩空了石阶跌落悬崖，我心里一惊：完了！撕了！
缝线带着毛毡和主动脉壁从心脏上撕裂下来，张力最大的窦部已出现了一个裂口。而原来狭窄的主动脉窦部，已经撕开，缩回到两侧，人工瓣膜的完全露在我面前。
怎么办？直接缝肯定缝不起来了。我深吸一口气，低声问体外灌注师：“阻断多久了？”
“65分钟了。”她说。
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尽管早有心理准备，但这个结果依然令我瞬间汗毛倒立。因为这意味着张馨月的心脏已经缺血停跳超过一个小时了。虽然我们早已准备了大量心肌保护措施，但一般来说，停跳超过90分钟就会造成患者严重的心肌损伤——而此刻，我只剩下25分钟来解决问题。
手术室里的仪表们发出冷静的声响，传到我的耳里却像是危险的紧迫倒计时，恍惚间，眼前那颗猩红的心脏也幻化成定时炸弹的模样，冷静地“嘀嗒”倒数着，只要再过上25分钟……不敢想下去！
我默默不语，陷入沉思，整个手术室也安静了下来，不用交流，大家都知道台上遇到问题了。
这是一场不会爆炸的拆弹手术，尽管如此，却比真枪实弹更令我心跳加速。我左右扭了扭脖子，活动一下我那因为紧张而变得僵硬的肩颈，强迫自己冷静下来。
“还有25分钟，抓紧了，杨成！”我在心中默默催促自己。
4
“王主任在吗？帮我找一下。”我吩咐巡回护士，
“王主任已经走了。”护士说。
时间紧迫，再找他来肯定来不及，看样子，必须得自己完成了，我心中有了计量。尽管之前从来没有遇到这种情况，但是我曾看过文献：如果出现这种情况，要在破裂的切口位置补片，减少张力，才能把切口缝起来结束手术。
主动脉根部补片扩大
供图：杨成医生
“快，帮我拿心包补片。”脑子里面高强度回忆着书上的图片，我把心包片剪成水滴状。
“快，吸引器，吸干净，让我看清楚。”我着急地对助手说。
然后从最难显露的最低点开始，用补片扩大了狭小的窦部，每一针都要缝合得很确切，尽量缝合到正常的组织，带上内膜和外膜，还要避免影响到人工瓣膜，因为过一会开放循环以后，心脏涨起来，这个地方如果有出血的话就再也没有机会缝合了，也就是说我只有这一次缝合机会。
但不知为何，面对着这唯一的一次机会，我反而不如先前那般紧张了，闭上眼睛深吸一口气，然后猛地睁开双眼，我感觉自己浑身都充满了一股清明之气。再次全神贯注于眼前之事，我小心翼翼地缝合好切口，再放置了止血胶水，进一步加固。
在这种高度注意力集中的状态中，我已经完全感觉不到时间的流逝，千年一瞬，唯有额头密密麻麻的汗珠证明着光阴的流逝。
“头摇低，做呼吸。”我对麻醉师和体外循环师说，准备开放循环了，手术室里的人又忙碌起来。
充分的排气以后，我轻轻地松开主动脉阻断钳，心里暗自祈祷：“千万别出血。”
“嘀嗒，嘀嗒，嘀嗒……”两分钟后，终于，张老太太的心脏重新跳动起来，耗时不到25分钟！
我抬头看看监护仪，血压有65mmHg，还不错！再轻轻地把心包腔里面的血吸干净，仔细观察切口的最低点，补片的一部分显露出来，没有什么出血，太好了！
疲惫感瞬间喷涌而出，我感到一阵天摇地动的晕眩袭来，赶紧大喊：“快拿个凳子给我坐！心脏也再辅助会儿！”但喊出口的声音，却虚弱到微不可闻，还好旁边的助手反应快，敏捷地扶住我坐了下来。
原来，我之前不是不紧张，而是一个人紧张到极限后反而会进入大无畏的勇猛境界，一旦这种紧张得到纾解，放松下来，那些被压抑已久的疲惫就会立刻喷涌而出，使人应接不暇。
下面的工作就是常规的撤离体外循环，止血，关胸，非常顺利。
图片与文中实际地点人物无关
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5
离开手术室，窗外已经是万家灯火，这是比漫天繁星更加令人心驰神往的美景，属于我家的那盏灯和我的家人也在等待着我凯旋而归。
手术室里如战场，而我就是一名奋勇杀敌的将军，保卫病人的生命，把那些威胁人类生命的“敌人”通通打倒，片甲不留。尽管在战斗的过程中，我会受伤，会被惊吓，会承担风险，但更多的成就感却是无可比拟的！因为我，患者的生活质量明显改善，用我一时的辛苦换来了她一世的幸福，值得！
做医生的魅力正在于此，令我欲罢不能。
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*为保护患者隐私，文中名字均为化名，部分信息有模糊处理。