胸腔镜治疗左肺上叶结核球1例

【一般资料】
女性,71岁,退休

【主诉】
查体发现左上肺结节样病变半个月

【现病史】
患者自述于半个月前因查体，行胸部CT检查提示左上肺结节，大小约1.8*2.2cm，分叶状，边缘可见毛刺，牵拉邻近胸膜，无发热盗汗，无活动后胸闷、气短不适。患者为求进一步诊治以“左上肺结节”收住院，自发病以来精神因素可，二便可，体重未见明显减轻。

【既往史】
患有冠心病1年余，口服麝香保心丸、参松养心胶囊等药物治疗，效果可，否认糖尿病、高血压及冠心病病史，否认肝炎及结核等传染病病史，否认手术及外伤病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史在当地。

【查体】
T:36.1℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:130/72/mmhg。神志清楚,精神尚可，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心率为80次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如，未见明显异常。双下肢未见水肿。

【辅助检查】
胸部CT：左上肺结节，大小约1.8*2.2cm，分叶状，边缘可见毛刺，牵拉邻近胸膜，考虑左肺上叶占位性病变。

【初步诊断】
左上叶占位性病变：结核球？炎性假瘤？周围性肺癌?

【诊断依据】
患者女性，71岁，主因“查体发现左上肺结节样病变半个月”入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心率为80次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT显示左上肺结节，大小约1.8*2.2cm，分叶状，边缘可见毛刺，牵拉邻近胸膜，考虑左肺上叶占位性病变。

【鉴别诊断】
1.肺结核球：肺结核球多见于青年病人，病变常位于上叶尖段、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在X线片上阴影密度不均匀，可见稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶，综合考虑该患者不除外肺结核球可能。2.炎性假瘤：一般患者病史较长，可有发热，肺炎病史，近期多无明显症状，胸部CT显示右上肺可见多发簇样结节影，双肺门不大，边界欠清，周围可见条索。根据患者病史及胸部CT表现，临床诊断考虑不排除此病。3.周围性肺癌：周围性肺癌症状出现较晚，后期可以出现胸痛及刺激性咳嗽等，影像学多表现为实性占位性病变，边缘不规则，呈分叶状，可以伴有毛刺，该患者临床及胸部CT表现，不能完全除外周围性肺癌。

【诊治经过】
患者入院后完善心肺功能等相关检查，胸部CT显示左上肺结节，大小约1.8*2.2cm，分叶状，边缘可见毛刺，牵拉邻近胸膜，考虑左肺上叶占位性病变，考虑不除外结核球及周围性肺癌可能，存在外科手术指征，相关检查未见手术禁忌，于2020年10月22日在全麻下行胸腔镜辅助下左肺上叶舌段切除术，手术过程顺利，术后予以抗结核、雾化祛痰、镇痛等对症治疗，病情恢复顺利出院，病理诊断：（左肺上叶舌段）坏死性肉芽肿性病变。嘱患者出院后一个月门诊复查胸部CT明确术后病情变化，继续行HERZ抗结核治疗，每隔一个月门诊复查肝肾功能及血常规明确是否存在药物不良反应。

【临床诊断】
左肺上叶结核球

【分析总结】
肺结核球是肺结核的一种特殊形态，当结核菌数量较少、毒力较弱，而机体免疫力较强时，结核病灶很容易被纤维组织包裹，进而形成结核球，一般没有传染性，但是存在复发的可能，那时就会有传染性。影像学上肺结核球多呈类圆形、边缘光滑、密度均匀，常见钙化、可以有浅分叶，临床上需要与周围性肺癌及炎性假瘤等疾病相鉴别。临床上一旦发现结核球，因结核球内的结核菌可能会重新活跃繁殖，而且抗结核药物不易进入结核球，治疗效果差，在身体条件允许，肺部没有其他活动病灶的前提下，建议进行外科手术切除治疗，术后需要继续抗结核药物治疗，治疗周期不少于六个月，防止术后结核复发。该患者高龄，肺功能欠佳，进行了左肺上叶舌段切除，术后进行了HERZ规范抗结核药物治疗，无药物不良反应，顺利出院，定期门诊复查。