警惕医源性输尿管损伤？

Ureteral Injury

Joshua S. Engelsgjerd; Chad A. LaGrange.

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Last Update: July 10, 2021.

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Continuing Education Activity

总的来说，输尿管损伤很少见。最常见的原因是开放手术、腹腔镜或内窥镜手术期间的医源性创伤。大多数非医源性输尿管损伤为穿透性创伤。输尿管损伤通常很轻微，临床医生必须高度怀疑。未被识别或处理不当的输尿管损伤会导致严重的并发症，包括尿性囊肿、脓肿、输尿管狭窄以及同侧肾脏的潜在损失甚至死亡。该活动描述了输尿管损伤的风险因素、评估和管理，并强调了跨专业团队在加强为受影响患者提供护理方面的作用。

目标：

描述输尿管损伤的病理生理学。

概述输尿管损伤患者的检查

总结输尿管损伤的治疗选择。

解释改善护理协调的重要性，特别强调跨专业医疗团队之间的沟通，以加强对输尿管损伤患者的及时、彻底护理。

Introduction

输尿管损伤很少见。最常见的原因是开放手术、腹腔镜或内窥镜手术期间的医源性创伤。大多数非医源性输尿管损伤为穿透性创伤。 尽管输尿管损伤通常很轻微，但是临床医生必须高度重视。未被识别或处理不当的输尿管损伤可导致严重的并发症，包括 尿性囊肿、脓肿、输尿管狭窄以及同侧肾脏的潜在损失甚至死亡。

Etiology

Iatrogenic trauma during open surgery, laparoscopy, or endoscopic procedures is the most common cause of ureteral injury. Suture ligation of the ureter, sharp incision and transection, avulsion, devascularization, and heat energies can cause ureteral damage. Most iatrogenic ureteral injuries involve the pelvic ureter.[4][5][6][7]

Ureteral trauma is very rare and is thought to comprise less than 1% of blunt and penetrating genitourinary trauma. It is most common with gunshot wounds, with the proximal ureter is most commonly involved.

Ureteral injuries can be classified based on location:

肾盂输尿管连接部（UPJ）

腹部输尿管（UPJ至髂血管）

骨盆输尿管（髂血管下方）

输尿管损伤可根据诊断时间进行分类：

立即诊断（受伤后不久诊断）

延迟诊断（手术后很久才诊断）

美国创伤外科协会（AAST）将输尿管损伤分类如下：

I级-血肿；无断流术的挫伤或血肿

II级——撕裂伤；小于50%的横切面

III级——撕裂伤；50%或更大的横切面

IV级——撕裂伤；完全横断，离断血管距离小于2 cm

Epidemiology

外伤后输尿管损伤很少见，发生在穿透伤的不到 4% 和所有钝器伤的不到 1%。因枪伤而导致输尿管损伤的患者通常有严重的伴随损伤和很大的死亡风险。

手术过程中引起的医源性输尿管损伤的总体发生率从 0.5% 到 10% 不等。对 13 项已发表研究的分析得出结论，以下手术会导致医源性输尿管损伤：子宫切除术 (54%)、结直肠手术 (14%)、盆腔手术如卵巢肿瘤切除 (8%)、经腹尿道固定术 (8%) 和腹部血管手术（6%）。另一项回顾性研究确定了 16 年期间 55 名医源性输尿管损伤患者，并指出大多数输尿管损伤发生在妇科手术期间 (55%)。其余的手术是泌尿科 (25%)、结直肠 (15%) 和血管 (5%)。

腹腔镜手术方法与开放手术方法相比，输尿管损伤的发生率可能较低。一项对超过 90,000 次结肠切除术的审查显示，腹腔镜手术中输尿管损伤的发生率为 0.54%，而开腹手术为 0.66%。

Pathophysiology

对输尿管解剖结构的基本了解，对于进一步讨论输尿管损伤的病理生理学至关重要。输尿管是位于腹膜后的蠕动管状结构，将尿液从肾脏输送到膀胱。它们分为三个部分。近端输尿管是从输尿管肾盂连接处 (UPJ) 延伸到输尿管穿过骶髂关节区域的部分。中输尿管沿骨盆和髂血管走行。骨盆或远端输尿管从髂血管延伸至膀胱。

输尿管近腹部和骨盆结构，这使其在外科手术过程中较为复杂。左侧 UPJ 就在胰腺和十二指肠 - 空肠交界处的后面。右侧 UPJ 位于十二指肠的后面和下腔静脉的外侧。当它们向下行走时，输尿管位于腰大肌上并从内侧通向骶髂关节。在坐骨棘附近横向摆动，然后从内侧穿过以穿透膀胱底部。左输尿管由肠系膜下动脉和乙状结肠血管向前穿过。右输尿管由右回结肠血管穿过。当输尿管下降到骨盆时，它们在髂血管的前面和生殖血管的后面走行。在女性中，输尿管位于卵巢后部、骨盆漏斗韧带外侧和前部血管的内侧。它穿过阔韧带后方和子宫外侧。子宫动脉在输尿管膀胱交界处穿过输尿管的正前方。在男性中，输尿管由内侧脐带韧带向前穿过并在进入膀胱之前通过输精管下方。

穿透性创伤损伤输尿管的机制被认为不是直接横断，而是最有可能是由于输尿管脆弱的壁内血液供应中断。输尿管损伤的钝挫伤患者会受到施加在整个身体或更大表面积上的极端力量的影响。

History and Physical

输尿管损伤的及时识别往往很困难；因此，每当患者接受输尿管操作/损伤风险较高的手术时，应高度怀疑输尿管损伤。同样，几种外伤情况应引起对输尿管损伤的怀疑，包括输尿管附近的穿透伤或突然减压性损伤。UPJ 撕脱在儿童中更常见，因为他们的脊柱活动度大，这使得脊柱过度伸展，从而导致 UPJ 撕脱。

延误诊断可表现为持续的腰痛或腹痛、腰部肿块、肠梗阻延长、尿路感染或肾积水以及肌酐和尿素氮升高。如果患者在手术后出现腹腔引流并且持续高输出，这可能是输尿管损伤的另一个潜在指标。可能存在血尿，但没有血尿并不能排除输尿管损伤，事实上，血尿并不是输尿管损伤的可靠发现。

Evaluation

如果存在手术引流管，可以将液体送去检测肌酐成分。当液体是尿液时，肌酐通常为 25-450 mg/dL，但当液体不是尿液时，它会与血清肌酐相似。应用基础代谢来评估肾功能。BUN/肌酐升高会引起对集合系统的某些破坏的怀疑，从而阻止尿液排出。

影像学是评估输尿管损伤的最重要的诊断工具。逆行肾盂造影 (RPG) 是评估输尿管损伤位置和程度的最准确影像学检查。如果患者有顺行通路，也可以进行顺行肾盂造影。CT 尿路造影可以准确识别输尿管损伤。CT 成像研究的其他发现可能引起输尿管或肾盂损伤的怀疑，包括肾周绞痛、肾脏和输尿管周围的低密度液体、肾周血肿、输尿管扩张或偏斜，以及整个输尿管的不完整可视化。当 CT 或静脉尿路造影无定论，怀疑输尿管损伤时，必须进行 RPG。

腹膜后手术探查和输尿管直视是鉴别输尿管损伤最准确的方法。输尿管检查应包括动员输尿管并观察整个输尿管壁是否有挫伤、出血或破裂的迹象。尿液外渗证实存在输尿管损伤。当输尿管浑浊、变色或没有毛细血管再充盈时，输尿管的活力可能会受到影响。可以通过静脉输注使用靛蓝胭脂红或亚甲蓝进行染料研究，以帮助直接观察输尿管损伤。也可以通过直接注射到肾盂中或在膀胱镜输尿管插管术中逆行注射来进行。

Treatment / Management

Prevention

可以在手术前放置预防性输尿管支架/导管，以帮助术中识别输尿管。这通常在靠近输尿管的手术中进行，例如妇科、直肠乙状结肠和主髂动脉手术，如果手术野因先前的解剖而留下疤痕，则尤为重要。支架是否真的能防止输尿管损伤存在争议。在对 5729 次结肠切除术的一项审查中，没有发现接受预防性输尿管支架置入术的患者与未接受输尿管支架置入术的患者之间差异。

Treatment

成功的输尿管修复需要遵守几个重要的原则。清创所有失活的组织， 必须有足够的输尿管活动以进行无张力吻合。重要的是保留输尿管外膜和脉管系统，以确保足够的输尿管血液供应。应使用可吸收缝线在输尿管支架上进行防水、无张力、黏膜与黏膜吻合。

修复的选择取决于输尿管损伤的部位和识别时间。如果损伤是 I-III 级，考虑放置输尿管支架，并让输尿管在支架上愈合。如果损伤是上输尿管或中输尿管，考虑直接输尿管输尿管吻合术 (UU) 或经输尿管-输尿管吻合术(TUU)。如果损伤是输尿管下段，考虑输尿管再植（输尿管膀胱造口术）、腰大肌牵引或皮瓣。

Surgical Repair

UU 是受损输尿管的一期吻合术。这种修复最适合短输尿管缺损，并且是可以创建无张力吻合时腹部输尿管的首选修复。  TUU 涉及以端端的方式将受伤的输尿管与对侧输尿管吻合。输尿管通过结肠肠系膜的一个窗口，头侧至肠系膜下动脉。当无法执行腰大肌牵引或 Boari 皮瓣时，此方法很有用。如果近端输尿管有广泛损伤或时，这将非常有用。

输尿管再植术（输尿管膀胱造口术）包括将输尿管直接再植到膀胱，可用于治疗盆部输尿管损伤。有时需要腰大肌牵引和/或 Boari 皮瓣来帮助重新植入。腰大肌牵引是一种将膀胱圆顶向头侧拉并缝合到同侧腰大肌腱的操作。然后将输尿管重新植入膀胱圆顶。如果远端输尿管受伤，并且距离太远而无法将输尿管无张力地重新植入膀胱，则可能需要这样做。Boari 皮瓣是一种操作，其中将膀胱皮瓣向头部旋转并制成管状，然后将输尿管重新植入管状皮瓣中。同样，如果远端输尿管受伤，在可行的输尿管和膀胱之间产生过大的距离，这也是有用的。

输尿管肾盂造口术是一种将输尿管与肾盂吻合的手术。输尿管小管造口术是切除肾脏下极以暴露漏斗部，并将输尿管与漏斗部吻合的手术。回肠输尿管是一种使用一段回肠作为输尿管置换术的手术。当输尿管的长段被破坏时，这很有用。

Immediate Diagnosis

如果在内窥镜检查期间发生输尿管穿孔，通常可以通过放置输尿管支架 4 至 6 周进行处理。如果在术中即发现有术中输尿管挤压伤或输尿管挫伤，如钳夹输尿管、缝合输尿管、缝合输尿管或将夹子夹在输尿管上，可根据损伤程度进行处理。如果看起来损伤很小，则放置输尿管支架。如果损伤很大或输尿管损伤严重，可以清创损伤部分，并在支架上修复输尿管。如果发现部分裂伤，可以将其清创，并主要在支架上修复。

骨盆输尿管损伤，通过远端输尿管结扎和再植入膀胱进行治疗。这可能需要腰大肌固定和/或 Boari 皮瓣。一般来说，如果损伤长度超过 15 厘米，腰大肌固定结合 Boari 皮瓣是必要的。腹部输尿管损伤可以通过 UU、TUU 或输尿管再植术（有/没有腰大肌固定或 Boari 皮瓣）修复。

如果患者病情不稳定，并且有明显的输尿管损伤，因病情够稳定而无法进行正式修复。这种情况下，在损伤上方用不可吸收的缝合线结扎输尿管，并放置经皮肾造瘘管。

Delayed Diagnosis

输尿管损伤诊断被延迟时，通常会发展为输尿管狭窄。专家建议，术后发现输尿管损伤，应在72小时内立即修复。三天后发现的损伤，应使用输尿管支架、经皮肾造瘘管或两者同时引流，最终修复应延迟至损伤后六周。如果存在尿囊肿，应放置引流管。应获得输尿管缺损的完整影像， 如果可能，获得 RPG 和 APG 以确定受伤的位置和程度。盆腔输尿管损伤应通过输尿管再植术进行修复，使用/不使用腰大肌固定和/或 Boari 皮瓣。腹部输尿管损伤可以通过 UU、TUU 或输尿管再植来修复。UPJ 损伤可以通过输尿管肾盂造口术或输尿管肾盂造口术修复。这些修复可以通过开放式手术方法、腹腔镜或机器人进行。

Differential Diagnosis

• 未被识别的膀胱损伤会导致尿液渗漏到腹膜后，这可以出现类似于输尿管损伤的症状。最常见的治疗方法是放置 Foley 导管 7 至 10 天。在此之后，应获得膀胱造影以确保膀胱愈合。

• 淋巴囊肿可表现为腰痛。一般来说，不需要干预，但有时，如果非常痛苦或被感染，可能需要通过介入放射学放置引流管

• 血肿可表现为腰痛。 可保守治疗。

• 在女性中，输尿管瘘可表现为输尿管阴道瘘并伴有持续性尿失禁。它的处理与输尿管损伤相同。

Prognosis

如果能立即发现输尿管损伤，，即时修复输尿管，患者预后则良好。早期诊断是最重要的预后因素。输尿管损伤诊断延迟的患者并发症发生率要高得多。一项研究发现，延迟诊断导致多达 40% 的病例出现并发症，而立即诊断的病例则为 10%。

Complications

输尿管损伤引起的尿液渗漏可能导致输尿管假性瘤的形成，可以导致感染和/或脓肿。渗出的尿液可刺激肠道和腹膜，导致疼痛和肠梗阻。如果输尿管狭窄，并且无相关尿液引流，这种阻塞会导致肾功能丧失，并最终导致肾脏丧失。 也应注意输尿管阴道瘘的发生。

Postoperative and Rehabilitation Care

后续治疗取决于所进行的修复类型。如果输尿管远端损伤，可以通过重新植入膀胱修复，并且需要进行膀胱切开术，术后应将 Foley 导管留在原位 7 至 10 天。有关输尿管支架 的放置， 一些学者建议将支架保持在原位长达 6 周；也有主张在 14 天后移除。这取决于医生的判断力。在支架移除时，可以获得 RPG 以记录愈合情况而没有渗漏或狭窄。建议定期进行肾脏超声检查，以确保不会发生输尿管再狭窄。

Pearls and Other Issues

输尿管损伤很少见，在进行输尿管损伤风险高的相关手术时，必须高度警惕这些损伤，即时识别损伤尤其最重要。如果怀疑输尿管损伤，可以在手术时获得 RPG。另一种确定损伤的方法包括使用静脉注射染料（如亚甲蓝和靛蓝胭脂红）直接检查输尿管，以评估输尿管过程中的染料渗漏。损伤的治疗会因损伤的位置和程度而异。治疗可以像放置输尿管支架一样简单，也可以使用回肠的一部分作为输尿管替代物。

Enhancing Healthcare Team Outcomes

输尿管损伤的原因可能发生在各种外科手术中。医源性输尿管损伤最常发生在妇科手术期间（52% 至 82%）。子宫切除术占导致输尿管损伤的大多数病例。损伤发生在输尿管漏斗部韧带区域的远端输尿管，输尿管在该处穿过子宫动脉下方。如果在腹腔镜妇科手术中发生损伤，通常是由烧灼或夹闭引起的。

输尿管损伤也发生在结直肠和血管手术病例中，大部分是于低位前切除术 (LAR) 和腹部会阴切除术 (APR) 所致。在这些情况下，左输尿管最常受伤，因为它可能与乙状结肠系膜一起升高并被误认为是肠系膜血管。输尿管操作损伤也常见于髂动脉和股动脉搭桥手术中，因此这些手术也应考虑到输尿管损伤的风险。

了解输尿管损伤，并及时处理至关重要。应尝试在输尿管输伤的高危病例中使用输尿管支架。输尿管修复程序的类型取决于受伤的部位和程度。未经治疗的输尿管损伤，可能会导致严重的并发症。输尿管损伤术后的定期随访尤其重要。