高龄心力衰竭验案（升陷祛瘀汤合复元活血汤）

中医医案研究

田XX，女，85岁，主因发作性心悸10余年，加重伴胸闷1天于2013年10月17日收入本科病房。患者于10余年前在外院诊断为“心衰，房颤”，后患者长期服用氯吡格蕾、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、托拉塞米、比索洛尔、阿托伐他汀等药物，病情尚平稳。患者于入院前一天因情绪激动后再次出现心悸，并逐渐出现胸闷、气短，出汗，咳嗽、咳痰，痰呈白色，质粘，不易咳出，活动后加重，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，无明显胸痛，考虑慢性心衰急性加重而收入院。患者既往高血压病、甲状腺功能亢进病史。查超声心动提示：主动脉硬化，主动脉瓣硬化，心脏扩大（左房、右房、右室），二尖瓣关闭不全（中-重度），三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压（重度），心包积液（极少量）。胸片提示：1.双肺纹理增多，部分略呈间质改变；左侧胸膜病变。2.心影明显增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。

患者入院后于10月20日突发急性左心衰，端坐呼吸，呼吸急促，喘息憋闷，口唇紫绀，全身冷汗出。立即予以坐位，予以利尿、扩血管等应急对症治疗后，病情渐次平稳，遂请史老师会诊

2013年10月23日

患者胸闷，喘息，心悸，气短，夜间阵发性呼吸困难。双下肢浮肿。腰痛影响活动和睡眠（腰椎压缩性骨折）。肝脏触诊肋下4指，质中等。口干，大便二三日一行，脉虚大而促，两寸脉均无力。考虑辨证为气陷血瘀，升降失调，予以升陷祛瘀法合通腑定痛，方为升陷祛瘀汤合复元活血汤加减

生黄芪60g知母20g党参20g山萸肉30g

升麻10g柴胡15g三棱15g莪术20g

桔梗10g天花粉30g当归15g穿山甲10g

桃仁10g炙甘草10g酒大黄10g

川续断15g杜仲15g

7付

患者服药后，病情显著好转，喘憋胸闷缓，腰痛亦减，大便通畅，睡眠改善，一周后出院。此外患者一直应用利尿剂，故平素口干明显，服药后口干症状得到明显缓解。追访至今。

按：本患者85高龄，素体虚弱，疾病日久。其主要疾病为全心衰竭，以右心衰竭为主，但在特殊诱因之下（感染、入量过多等），会出现急性左心衰竭。此患者脉虚大，双寸脉尤其无力，其主症为胸闷、气短，实属大气下陷，大气与肺气不相接所致，因此金匮要略将胸痹心痛短气放在一篇来讨论，自有深意。此外中医不仅仅是治病，更是治人，要将人作为一个整体，其全身的疾病症状也作为一个整体来辨证论治。患者陈旧压缩性腰椎骨折，每日疼痛难忍，影响睡眠休息，也是加重心衰的影响因素之一，因此在升陷祛瘀汤大法的基础上，调节升降，加用祛瘀定痛，疏肝通络的复元活血汤，则更是标本兼治之法。

复元活血汤出自李东垣的《医学发明》，内伤所致血瘀，瘀血阻滞经络，不通则痛，故宜活血祛瘀，通络止痛为法。故方用当归、桃红、红花、穿山甲归经入肝，行瘀活血，通络止痛；柴胡疏肝达郁；酒大黄入肝，活血通经，攻逐凝瘀，引瘀下行；天花粉与山甲合用，可消肿散结；甘草能缓急止疼，和中调药；共成活血祛瘀，疏肝通络之剂，使瘀祛新生，痛自舒，血脉和、元自复，故名“复元”。

祛瘀虽有三棱、莪术、炮甲，但便秘日久，腑气不通，更合当归、桃仁、天花粉、酒大黄，取其养血、润燥、祛瘀、通腑作用，以调升降，畅通气机，寓降于升，所谓“升从降中求，无降何以生”。

口干症状不只因利尿剂应用，实为血瘀气陷，气化失司而然。当瘀血去，气机调畅，口干不治亦可自消。