【今日解读】WHO“预防HBV母婴传播：妊娠期抗病毒防治指南（2020）”要点解读

作者：胡海燕 李俊男 漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

摘要

1.  为了给HBsAg阳性孕妇的围产期抗病毒预防HBV母婴传播提供循证医学指导，从而实现消除HBV母婴传播，WHO 在现行推荐的基础上提出了更新。
2.  WHO推荐HBsAg阳性且HBV DNA ≥ 5.3 log10 IU/mL (≥ 2×105IU/mL)的孕妇从妊娠28周开始接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗，至少持续至出生，来预防HBV母婴传播。
3.  WHO推荐在无法行产前HBV DNA检测的机构，HBeAg检测可以替代HBV DNA来决定是否可以进行TDF预防HBV母婴传播。

一、背景

2016年5月，世界卫生大会宣言到2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁（具体要求：新感染病例数减少90%，病毒性肝炎相关死亡率减少65%），而达到这一目标则要求5岁儿童中HBsAg阳性率低于0.1%。流行病学研究表明单靠婴儿疫苗接种不足以达到2030年儿童HBsAg阳性率低于0.1%的目标，因此，围产期预防是有必要的。

二、推荐与解读

针对预防HBV母婴传播的抗病毒药物治疗，WHO 在现行推荐的基础上提出了更新。现行的推荐有：
1.“WHO指导意见（2017）”：a)所有新生儿都应该在出生后尽快接种乙肝疫苗的第一针，最好在24小时以内；b)出生24小时内乙肝疫苗的接种应该被视为所有免疫计划的最有效措施，应该加强报告监测系统以提升出生免疫数据的质量；c)出生免疫之后，应该接着接种两针或者三针乙肝疫苗以完成全程接种。

2.“2019 HIV 检测服务综合指南”、“WHO---HBV、HCV检测指南”：所有孕妇都应该在孕期尽早进行至少一次HIV、梅毒以及HBsAg检测。

本指南提出的新推荐如下:

1.  WHO推荐HBsAg阳性且HBV DNA ≥ 5.3 log10 IU/mL (≥ 2×105IU/mL)的孕妇从妊娠28周开始接受TDF治疗，至少持续至出生，来预防HBV母婴传播。
WHO 通过一项系统评价和Meta分析来评估HBV 感染孕妇抗病毒药物的有效性及安全性。其中有效性分析基于TDF、拉米夫定和替比夫定预防的数据。因拉米夫定、替比夫定低耐药基因屏障,，容易出现HBV耐药株；而TDF高耐药基因屏障，故TDF是预防HBV母婴传播的首选药。

至于抗病毒药物的安全性，一直以来也是所有乙肝妈妈最为关心的问题之一。以上研究表明，HBV 感染孕妇抗病毒预防在停药后病情恶化或产后肝炎爆发风险低，且对婴儿骨矿物质密度影响很小。故对于HBV感染的妊娠期及哺乳期妇女，凡适合抗病毒预防的，使用TDF都是安全的。

2.WHO推荐在无法行产前HBV DNA检测的机构，HBeAg检测可以替代HBV DNA来决定是否可以进行口服TDF以预防HBV母婴传播。

与HBV DNA相比，HBeAg在预测母婴传播风险方面有着高灵敏度，但特异性较低。

三、实施

各个国家和地区在制定预防HBV母婴传播方法时，需要考虑如下几个关键参数：1）HBV感染的流行病学分布（低/中/高流行区）；2）HBV感染的育龄期女性中HBeAg的阳性率；3）婴儿接种乙肝疫苗覆盖率；4）及时的出生免疫覆盖率；5）物资的可获得性（TDF、HBVDNA检测、HBeAg检测、HBIG等）；6）围产期预防的经验。

我们可以将HBV 母婴传播的预防方法称之为递进式预防法，即以乙肝疫苗接种（包括及时的出生免疫）为基础，其他的各种干预措施均建立在此基础之上递进式进行。

四、管理流程

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