伤寒论、金匮要略自学课程录（58）
第四章、太阴病
第二节 太阴病方证
11、小半夏加茯苓汤
【组方】：半夏一升（130克），生姜半斤，茯苓三两。右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
于小半夏汤再加茯苓，故治小半夏汤证的痰饮呕逆又有茯苓证的眩悸者。
金匮·痰饮咳嗽病30：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
金匮·痰饮咳嗽病41：先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
12、厚朴生姜半夏甘草人参汤
【组方】：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升（约65克），炙甘草二两，人参一两。上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此于生姜半夏汤加大量厚朴以消胀满，加甘草人参以补中虚，故治生姜半夏汤证腹胀满而中气虚者。
伤寒66：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
13、甘草干姜汤
【组方】：炙甘草四两，干姜二两。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
甘草益胃气而滋津液，干姜温中逐饮以治呕逆，故此治胃虚有饮、呕逆、或吐涎沫或小便数者。此方证属于太阴。
14、芍药甘草汤
【组方】：白芍药，炙甘草各四两。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
伤寒29：伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
伤寒30：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
【注】：这两条应当合起来解读。29条题首「伤寒」，说明是仲景论广。30条「问曰师曰」，说明是王叔和附加条文，是29条的补充说明。这是两个人的条文，说的是同一个内容。
分五层意思。
第一层意思。“脉浮、自汗出、微恶寒”，若发热，判太阳，但条文未提发热，王叔和在30条补充也可能是少阴。太阳当用桂枝汤解表，少阴就用桂枝加附子了，所以王叔和说“因加附子参其间，增桂令汗出”。“微恶寒”，说明表证也不是太厉害。
注意接着，“脚挛急”，乃津液虚也，不能濡养肢体也。小便数，指小便清长、颜色白，乃太阴虚寒、小便不守。津液既虚，小便又数，这就是所谓“亡阳”了。
“心烦”，上焦又有些阳明虚热。虽然有表证，但考虑到太阴虚寒已经到了亡阳地步，所以不可以发汗，不可与桂枝汤（仲景语）或桂枝加附子汤了（王叔和补充）。应该怎么治呢？仲景没有说，但方向放在那里，一定得先解决太阴虚寒、津液虚的问题。至于有些心烦可以先不管。
第二层意思。医生却忽视了太阴虚寒小便数不可汗，用了桂枝汤或者桂枝加附子汤，这属于“学艺不精”了。于是，本来就小便利，又去发汗，亡津液就更厉害了。王叔和还是坚持医生用的是桂枝加附子，所以他分析，“因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。”。不论是桂枝汤还是桂枝加附子，后果都是“亡阳故也”。使得“脚挛急”不但继续，还出现“咽中干、烦躁吐逆而厥”，还出现“阳明内结、谵语”，大便也因为津液干涸而难了。这时的“咽中干”、“阳明内结”的主要原因还是津液枯竭。同时胃虚寒还“吐逆”。所以主要突出问题还是太阴虚寒、小便不守、以及津虚亡阳。纠正前医误治后果应当注意次第，得先解决太阴胃虚寒问题，用甘草干姜汤温中、健胃、治吐逆、养液、缓急迫。至于有一点点阳明的“烦躁”、“阳明内结”、“谵语”先不用管它，也顾不上了。
第三层意思。用了甘草干姜汤，胃气有所恢复，“厥愈”了、“足温”了，但是津液不可能同步恢复，有时间差，有滞后，所以“脚挛急”还在。更作芍药甘草汤与之。
芍药甘草汤组方：就两味，芍药，炙甘草各四两。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药治挛急，甘草助生津。这个方证，冯世纶先生认为芍药有清阳明热作用，属阳明太阴合病方证。如果阳明热不明显，只是津液虚，就是太阴了，也可以用，因此芍药甘草汤既可以如冯老所说，属阳明太阴合病方证，也可以跨属太阴。
这时追叙一下第一层意思中遗留的问题，一开始不能用桂枝加附子汤解表，该用什么呢？我认为，那时就应该先用甘草干姜汤温脾胃，解决太阴脾胃虚寒问题，接着用芍药甘草汤恢复津液，先去救里面，而医生先解表，方向错了。
第四层意思。经过甘草干姜汤、芍药甘草汤后，小便数、脚挛急都好了，仅剩下一点阳明“胃气不和”、“阳明内结”、“谵语”，“少与调胃承气汤”就好了。
第五层意思。29条仲景额外假设，如果一开始用桂枝加附子汤效果不好（当然不会好），接着医生又固执地“重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。这就属于反复乱治、瞎治了，这样乱来的医生不是没有，当下医院里就有不少，仲景提出经过一通乱治之后出现了恶果，进入太阴虚寒很深程度，需要救逆，得用四逆汤挽救。当然并不是说一定就用四逆汤，还得具体问题具体分析处理。
【小结】：这两条讲医理，非常丰富精彩。当我们遇到病情复杂，遇到表里合病、并病时，有的时候可以一揽子表里双解来解决，比如有外邪又有饮，就要解表兼去饮，只顾一头治不好。但有时候不行，需要注意次第，要舍表救里，或者舍里救表，先抓主证。什么是主证？就是判断当下的主要矛盾、迫切的问题。在决定要用汗、吐、下时，都要细心地想一想“可不可”？像今天这两条有表证，首先想到发汗解表，但仔细一分析，发现既有“脚挛急”津液大虚，又有太阴脾胃虚寒小便不守，还有点轻微阳明，就要想到“可不可汗”？治疗的“次第”、主证是什么？不要眉毛胡子一把抓，要把次要问题放一放，先解决重要问题。也有舍里先救表的，比如出现太阳表证，发热恶风自汗，又同时有点大便难的里证，就得先去解表，不能颠倒次序先用承气汤。
金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病5：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷。必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已，渴者，属消渴。
【注】：金匮肺痿肺痈咳嗽上气病篇说，肺痿是因上焦热而咳的病。这条是有一种病形似肺痿，“吐涎沫”，但是不咳，不渴也表示没有胃热，所以这并不是有热的肺痿，是冷在中焦胃的停饮上泛，波及到肺吐涎沫（因无热，推理为白痰），叫寒饮射肺。这种病常遗尿和小便频。治疗使用甘草干姜汤。
胃生津液，供给上焦，下焦也秉中焦之气。胃虚寒，影响到上下焦。如果胃虚寒而使得下焦组织松驰，小便失去收涩而频遗尿。同时也往上泛，头晕、涎唾。治疗既不治上也不治下，治中，甘草干姜汤以温之，重点在干姜之温。甘草干姜汤是理中汤的基础，加人参、白术就成为理中汤，理中者理中焦也，既祛湿又健中。加上茯苓、白术就成为苓姜术甘汤，与理中汤功能大体一致，治遗尿，也治小便频。
虽然甘草干姜汤出现在肺痿篇里，但这方子不是治肺痿，切记！这是仲景用对比来进一步的阐述。
15、旋覆代赭汤
【组方】：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，炙甘草三两，半夏半升(65克)，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
该方证主气虚（胃脘痞闷或胀满，按之不痛，用人参，甘草，大枣）、痰饮（纳差，恶心，甚则呕吐，苔白腻，脉缓或滑，用半夏，生姜）、气逆（嗳气呃逆，用旋覆花，代赭石）。
覆花温中健胃而下结气，代赭镇虚逆，半夏、生姜降饮逆，人参、甘草、大枣安中养正，故此治胃虚有饮而有诸呕逆证者。
伤寒161：伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
【注】：题首伤寒，是张仲景条文，不一定是“太阳伤寒”。“发汗、若吐、若下，解后”，理解成“用了发汗，或者吐法，或者下法，原病解了”。“若”字，“或者”之意也。
原病好了，但遗留下心下痞硬，噫气不除，这是病后胃气虚，气逆打嗝，为太阴气虚。
进一步理解，此人素日胃就不好，但没明显发作，由于它病，经服药伤了胃气，新得的病虽好，但素日胃的疾患发作，邪饮趁胃虚上逆，故心下痞硬（人参证），嗳气不除，旋覆代赭石汤主之。
此方用人参、生姜、甘草、半夏、大枣健胃降逆，用旋覆花旋覆花下气去结，代赭石是收敛性健胃药，此药不要重用，多用反伤胃。该方证与半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤（厥阴）有相似之处，但没有芩连去上热（没有上热，故属太阴），下寒亦不明显（没有肠鸣便溏、下利）。该方反倒治大便干，对便秘有效，因为旋覆、代赭往下的力量相当大。该方治胃疾之嗳气与陈皮之嗳气不同（如橘子姜汤、茯苓饮等也治嗳气），后者是觉得闷打膈后舒服，为橘皮证，而旋覆代赭石是苦于打膈，乃胃食道发炎。比如癌证等打噎相当凶而难受，用此方可缓解。另外胃泛酸、胃痛、打膈、大便干，用此方很好使。
【插曲，案例】：一商人，患脚气，咳嗽甚，一身皆肿，呼吸迫促，有冲心之兆。与越婢加术、附无效。转陷胸汤，无效。与甘遂丸，不下利。一日忽呕逆，水药皆不受，气息急迫，不能平卧，坐而按摩脊背，阴囊肿胀，寸时不安。案底：以其呕者，投小半夏加茯苓汤，能饮而不吐。三日许，而食粥，小便清利。故犹用前方，逐日快利，肿也随消，呼吸稳安，得以平卧。乃更守服前方，三十日许，痊愈。
分析选录：1、关于脚气。金匮·中风历节病附方崔氏八味丸：「治脚气上入，少腹不仁。」关于阴囊肿胀，或是因停水而小便不利，或是虚劳。金匮·血痹虚劳病：「虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。」
2、咳嗽，呼吸迫促，有冲心之兆，忽呕逆，水药皆不受，气息急迫，不能平卧，此支饮症状，且必伴有心悸。根据「转陷胸汤，无效。」可见不是阳明的水与热结。
3、「一身皆肿」，还有风水或皮水。但「与越婢如术、附无效」，以及「与甘遂丸，不下利」，可见根源还在治饮。饮去则表水亦消也。甘遂丸是《圣惠》之方，主表里水合治、利小便。「不下利」，说不通，利当指小便，服了应该会小便利的。不过这个方与支饮也不太合证。
综上，支饮呕逆是本案主证，属太阴。由上面分析之2、3，以及今天学习的这条，金匮·痰饮咳嗽病30：「卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之」，用小半夏加茯苓先治饮治呕，如果饮去而皮水仍在，当再以它法续治。另外还当兼服八味肾气丸（用金匮肾气丸代替也行），有助于解决「脚气」、「阴瓤肿」问题。
【插曲，病案】：刘某，男46岁，10多年来胃脘疼痛，近来加重，在当地中医医治疗无效，中药多是温中理气、活血祛瘀之品。近证胃脘刺痛，饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时发烧，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和不思饮，大便微溏，舌苔白，舌尖红，脉细弦。X线造影检查：十二指部溃疡。案底：小建中汤。
分析选录：太阳表虚（有时发烧，身冷畏寒，汗出恶风，风）；太阴虚寒及有饮（口中和不思饮，大便微溏，舌苔白，心悸，头晕）；太阴津虚血虚血瘀（胃脘刺痛，饿时明显，脉细弦，X线造影检查十二指部溃疡）；虚热（背脊发热，午后手心发热）
综上，主证太阳太阴合病。虚热不是主证，先予略去。解表用桂枝。太阴有两个问题：1、虚寒有饮（非主诉，从属性问题）；2、寒性津虚血虚血瘀（主诉，有十年以上史，是患者主要问题）。原医用温中理气、活血祛瘀无效，乃是忽视了病的诱因是“有时发烧”，也就是“时不时”外邪诱发内虚寒致痛，医只顾内不顾外。当解表温里活血化淤并行。
结论：太阳太阴合病，外邪表虚，里寒性津虚血虚血瘀腹痛。在太阳太阴一大把方证中，符合上证的唯当归建中汤、小建中汤二方，二方的组方、功能接近，皆可用。可加味茯苓（主饮主悸）、白术（主饮主眩晕）。
【插曲，病案】：两肩疼，曾经针灸、拔罐、烤火等均无效，在某医院确诊为颈椎第六节骨质增生，现两臂麻木、疼，右手颤不能写字，肢软无力，头不能后仰，右手指知觉迟钝。脉沉细，苔白。案底：桂枝加术附苓汤
分析（双老师）：肩疼，曾经针灸、拔罐、烤火等均无效，这属于误治。从这里看，有表证，应当先发汗，但发汗不得法，
现在误治后出现麻木，疼，手抖，肢无力，属于亡阳伤津液，脉像已证明。手抖是有水停，因误治激发水饮，需要茯苓，苔白，没有热像。结论桂枝汤加茯苓白术附子。
【插曲，病案】：患者发热不恶寒，胸闷不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊，医予消食之药，病不为减，反谵语叫喊，脉弦缓。
分析（阿炳、阿谷老师、太极闲人）：表，发热不恶寒，病已不在表，但“小便不利，身重汗少”，兼有外湿。半表半里和里，“胸闷不食，大便不通，脉弦缓”，少阳阳明都有。“心悸而惊”，乃热攻脑部的反应，有气上冲，因此小便不利，气上冲之故，外湿不去又与小便不有关系。这是少阳阳明合病。本不可下，但医生反予“消食之药”，是误用了阳明下法。致使 “病不为减，反谵语叫喊”，是误下神魂不宁所致。根据伤寒论107“下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，当与柴胡加龙骨牡蛎汤来纠正，此于小柴胡汤去甘草，而加治气冲的桂枝，利尿的茯苓，泻下的大黄，和镇静安神的龙骨、牡蛎，治少阳阳明合病气冲心悸、二便不利、而烦惊不安者。
案底：柴胡加龙骨牡蛎汤。