膝骨关节炎中医诊疗专家共识
疼
痛
因为爱,所以恒久；
因为好,所以传递。
指
南
一、背 景
关节炎是一种常见病，属中医“痹证”范畴，也是中医骨伤科治疗的优势病种。目前我国骨关节炎的临床常用治疗方法依次为: 中药、玻璃酸钠、关节镜术、针灸、针刀、关节置换术、推拿按摩、截骨术、关节冲洗、理疗等。可见中医药及其相关治疗方法仍然是国内治疗骨关节炎的主要手段。
二、膝骨关节炎的诊断与影像学分级
( 一) 诊断
1． 近 1 个月内反复膝关节疼痛;
2． X 线片( 站立或负重位) 示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和( 或) 囊性变、关节缘骨赘形成;
3． 关节液( 至少2 次) 清亮、黏稠，WBC ＜ 2000 个/mL;
4． 中老年患者( ≥40 岁) ;
5． 晨僵≤30 min;
6． 活动时有骨摩擦音( 感) 。
符合 1、2 或 1、3、5、6 或 1、4、5、6 即可诊断。
( 二) 影像学分级
1． 0 级 正常;
2． Ⅰ级 可能有骨赘，关节间隙可疑变窄;
3． Ⅱ级 有明显骨赘，关节间隙可疑变窄;
4． Ⅲ级 中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变;
5． Ⅳ级 大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。三、膝骨关节炎的临床分期与辨证分型
（一) 临床分期
1． 发作期 膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠; 膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走;
2． 缓解期 膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。
( 二) 辨证分型
1． 气滞血瘀证1) 主症 关节疼痛如刺，休息后痛反甚。2) 次症 面色黧黑。3) 舌象与脉象 舌质紫暗，或有瘀斑; 脉沉涩。
2． 寒湿痹阻证1) 主症 关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。2) 次症 腰身重痛。3) 舌象与脉象 舌质淡，苔白腻; 脉沉。
3． 肝肾亏虚证1) 主症 关节隐隐作痛。2) 次症 腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。3) 舌象与脉象 舌质红，少苔; 脉沉细无力。
4． 气血虚弱证1) 主症 关节酸痛不适。2) 次症 少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少华。3) 舌象与脉象 舌淡，苔薄白; 脉细弱。
四、膝骨关节炎的治疗
( 一) 非药物疗法
1． 健康教育1) 治疗目的 改善症状，延缓病情发展;2) 教育患者 认识疾病，树立信心，医患合作，合理锻炼，适当减肥。
2． 医疗练功 在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功疗法。
3． 针灸 包括毫针针刺法、刺络拔罐法、温针、灸等。一般采用局部取穴和循经取穴相结合的方法。常用穴位包括血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选用阿是穴及痛处所属经脉络穴。
4． 手法 包括点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等理筋、整骨多种手法。
5． 针刀 可在髌上囊、髌下脂肪垫、内膝眼、外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束、鹅足囊等膝关节周围部位实施针刀疗法。
6． 理疗 常用方法包括热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法等。
7． 其他 发作期可以借助拐杖、助行器等，减少受累关节负重。根据膝关节内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或鞋垫。
( 二) 药物疗法
1． 局部用药
1) 中药外用 中草药外用主要包括薰洗、薰蒸、敷贴、热熨和离子导入等; 中成药外用主要包括各种贴膏、膏药及药膏等。
2) 西药外用 主要包括非甾体类抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂。
3) 西药注射 采用玻璃酸钠、医用几丁糖( 关节腔注射 液) 等进行关节腔内注射，必要时可慎重使用糖皮质激素。
2． 全身用药
1) 中草药
( 1) 气滞血瘀证 采用活血化瘀、通络止痛法，选用血府逐瘀汤( 《医林改错》) 等加减治疗。
( 2) 寒湿痹阻证 采用温经散寒、养血通脉法，选用蠲痹汤( 《医宗金鉴》) 等加减治疗。
( 3) 肝肾亏虚证 采用滋补肝肾法，选用左归丸( 《景岳全书》) 等加减治疗。( 4) 气血虚弱证 采用补气养血法，选用八珍汤( 《丹溪心法》) 等加减治疗。
2) 中成药 ：可辨证选用相应中成药治疗。
3) 西药：主要包括镇痛药、非甾体类抗炎药及改善病情类药物。
( 三) 手术疗法 包括关节冲洗术、关节镜术、截骨矫形术和人工关节置换术。
五、专家建议( 一) 遵循文献客观证据、医生自身经验和患者自我需求三者结合的原则，按照阶梯渐进方式，选择合理的治疗方法。( 二) 按照“急则治其标，缓则治其本”的基本原则进行临床遣方用药。发作期以改善症状为目的，缓解期以延缓病情发展为目的。( 三) 健康教育、医疗练功是治疗和巩固疗效的重要措施。