拇外翻的诊治策略，一文搞定！
拇外翻是足部常见畸形,是指拇趾偏离中线向外倾斜大于正常外翻角度,同时拇趾在纵轴上向外略有旋转畸形。
畸形形成后,难以自行矫正,可在拇趾跖趾关节内侧骨性凸起处形成疼痛性滑囊，影响穿鞋和行走，且可伴有其余足趾的畸形和前足痛等症状。
1.遗传因素
约有一半的拇外翻患者在 20 岁以前即出现畸形，而出生至 20 岁正是人体骨骼生长、发育至成熟的时期。先天遗传因素对拇外翻的发生起着重要作用。
2.鞋袜因素
穿鞋因素并不是引起拇外翻的唯一因素，可能只是加重了某些结构不良足的病理变化。
穿尖头鞋前后足部 X 线对比
3.骨性结构异常
第 1 跖骨内翻：一些学者支持跖内翻为原发，拇外翻为继发。 第 1 跖楔关节：拇外翻可能与第 1 跖楔关节活动度过大有关。 籽骨系统：当各种原因引起跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡，拇趾逐渐倾斜于外侧，改变了正常力线，如图所示。 第 1 跖骨头形态：有三种形态，其中方形和方形带嵴较稳定，较少发生拇外翻。
4.其他因素
包括肌力失衡、炎症性及神经肌肉性因素、创伤性因素、韧带松弛、激素水平等。
1.疼痛：了解疼痛的部位；有无向拇趾的放射；行走时痛还是静息痛；疼痛和穿鞋的关系；持续时间和进展情况。
2.胼胝体：检查患足是否患有胼胝体。
3.拇趾位置：检查器趾位置是否中立位,内翻或外翻。
4.跖籽关节研磨试验：被动内、外、上、下摩擦籽骨,活动受限且活动时摩
擦响痛提示跖籽关节病变(跖籽关节炎)为试验阳性。
5.观察走路姿态，是否正常。
6.足部畸形：是否有扁平足、高弓足、马蹄足、扇形足、风吹样足等足部畸形。检查患足是否合并锤状趾、叠趾、足背隆突、足趾隆突、小趾内翻等。
7.第 1 跖趾关节关节运动：包括第 1 跖趾关节背伸角度和第 1 跖趾关节跖屈角度。
8.足部肌力检查:包括胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌、踢背伸肌、趾背
伸肌、踢屈肌、趾屈肌等肌力。
10.足部其他关节松弛度检查,特别是跖楔关节。
11.腰椎检查：有些患者可能合并腰椎疾病,如腰椎间盘突出症、先天性脊
椎裂等,特别是腰 4、腰 5 椎间盘突出。
拇外翻角（HVA），正常＜16° ；
第 1、2 跖骨间角（IMA），正常＜10° ；
跖骨远端关节角（DMAA），正常＜7° ；
趾骨间角（IPA），正常＜10° ；
根据拇外翻严重程度为轻、中、重三度：
轻度：HVA＜20°，IMA ≤ 13°；
中度：20°＜HVA ≤ 40°，13°＜IMA ≤ 16°；
重度：HVA＞40°，IMA＞16°。
①减轻局部压力,穿宽松的鞋。
②消肿止痛,对于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛药物。
④功能锻炼,比如可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。
手术方式多种多样，如软组织修复手术、趾骨截骨术、关节融合术如 Lapidus 手术、跖趾关节融合术等、跖趾关节成形与功能重建手术如 Keller手术、人工跖趾关节置换术等、微创手术及关节镜下矫治手术等。
软组织手术：
手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术即为软组织性手术，多与截骨术联合使用。
第一跖骨远端截骨术：
该术式应用最普及，主要纠正 IMA 和第一跖骨头关节面过度外翻，常用于治疗IMA＜15°的轻、中度拇外翻患者，可联合软组织手术一起矫治拇趾外翻明显的患者，常见为 Chevron 截骨术。
第一跖骨远端截骨的并发症：
第一跖骨短缩（平均2.6mm）
第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛
截骨面不愈合及跖骨头坏死
改善畸形效果有限
一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2
Chevron 截骨术：
在切除第一跖骨头内侧骨赘后，于第一跖骨头内侧开口指向近端的「 V」形截骨，尖端距离关节面约 1cm，开口的角度为 60° 截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面，需要同时行软组织重建手术。
第一跖骨干截骨术：
跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨，使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转，以矫正IMA，常用来治疗 IMA 在 14°-20° 之间的拇外翻，常见为 Scarf 截骨术。
Scarf 截骨术：
此术式在第一跖骨干内侧，从内向外做一「Z」字形截骨，完全截断后，截骨远端骨块向外侧平移，以缩小 IMA，也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形，两枚螺钉固定截骨面，故稳定性较高。
适用于 IMA＞15°的中、重度的畸形；畸形特点是第 1、2 跖骨间角 IMA 为 14-20 度；DMA 正常或稍微增大,骨量充足。
scarf 截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。
对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。
对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN 截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。
对于 DMAA 角度较大(大于 10 度)的患者,无论是长还是短，常常不适宜采用。
第一跖骨基底截骨：
具有纠正第一，二跖骨间角能力强的特点，多用于中重度拇外翻。
优点:
1.由于截骨面位于基底骨松质内，可加强早期的稳定性(3-5周)并促进愈合(6-8周)；
2.截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正；
3.较大的第一、二跖骨间角也可被矫正；
4.第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。
缺点:
1.需要较广泛的软组织游离；
2.截骨远段易向背侧或内侧移位；
3.如发生移位会使第二趾列过度负重；
4.如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口；
6.术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。
Keller手术：
主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者，切除近节趾骨基底 1/3 长度，
关节融合术：
对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。
考虑术式的顺序：跖趾关节骨性关节炎，跖楔关节不稳定，IMA，DMAA和DASA，外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。
IMA<13°，HVA<30°，采用远端软组织手术（或 Chevron）（或 Akin）；
IMA>13°，HVA<40°，采用远端软组织手术 Chevron（或 Scarf）（或 Akin）；
IMA>20°，HVA>40°，采用远端软组织手术 Scaf（或基底截骨）（或 Lapidus）（或 Akin）；
第一跖趾关节退变，采用关节融合、 Keller、关节置换；
DMAA 明显增大时，采用Reverdin 截骨/Akin 截骨；
当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差小于 2mm 时，可采用开放式截骨（第 1 趾骨基底）；当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差大于 2mm 时，可采用闭合式截骨，避免第 1 跖骨过长（第 1 趾骨基底）。
神经、血管损伤 畸形纠正不足和复发 拇内翻 转移性跖骨头下疼痛 趾骨截骨后迟缓愈合 感染
正确和规范的康复训练可预防畸形的复发和继发症的发生,应引起高度重视。
穿合适的鞋对预防拇外翻复发非常重要,选用鞋头较宽的鞋,鞋跟不宜太高。
在两侧第 1 趾上套胶皮带,做左右相反方向牵引并维持 5 秒,每天 2~3 次,每次 5~10 分钟。
将橡皮圈套在 5 个足趾上,尽力使足趾向外分开并维持此位置 5 秒,每天 2~3 次。
用布、橡胶或软木做成四个圆柱体,分别置于各趾之间,然后用手向内挤压,每天做 2~3 次,每次 5~10 分钟。
对于术后胼胝体不能改善的患者,患者可以进行踝关节屈伸旋转、足趾向足掌部会聚、踩球或沙地、足跟走路等加强足部的内外肌肌力。
对于足掌部疼痛的患者可使用特制的跖骨垫,再配合功能锻炼。
转移性跖骨头下疼痛患者,加强足趾跖屈训练,如:站立提踵、捡球及拾布练习等。
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