经前紧张症

妇女在月经前4～5天期间（有时可延长到月经来时（反复发生各种躯体、心理及行为症状。心理变化因人而异，包括情绪易激惹、易变、神经质、不安、抑郁、疲劳。经前期发生各种严重的行为或事件（如犯罪行为、自杀企图及精神病发作等）较多，提示经前期紧张的变化与不适可加剧心理障碍。经前期紧张综合征在古医籍中无此病名记载，但其临床症状包括在中医的“经行发热”、“经行头痛”、“经行身痛”、“经行泄泻”、“经行浮肿”、“经行眩晕”、“经行口糜”、“经行风疹”、“经行乳房胀痛”、“经行情志异常”等病症中。《女科百问》中有“经水欲行，先身体疼痛”的记载；《叶氏女科证治》云：“经来遍身浮肿，此乃脾土不能克水，变为肿”。本病临床以经行前后出现浮肿、泄泻、头身疼痛、乳房胀痛、发热、眩晕、口舌生疮、皮肤瘙痒、起疹块及情志异常等为其特征，症状复杂多样，可单独存在，亦可两三症同见。中医认为本病的形成与经前血注冲任血海，全身阴血相对不足，阴阳失调，脏腑功能紊乱有关。

病因病理

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经前期紧张综合征这种情况的发生与年龄、胎次无关。症状轻者可以忍受，重者约8%须用药物治疗。其发生的原因尚不清楚。

一、激素关系：最早认为本征的症状是由于雌激素过高和孕激素不足所致，因为检查这类妇女的子宫内膜组织时提示黄体不健，但是以后的研究发现本征患者的促性腺激素、雌激素与孕激素都未见异常，故认为经前期紧张综合征常存在于有排卵型的月经周期中，可能是组织对孕激素、雄激素敏感性失常所致。因为当用人工合成孕激素治疗妇科某些内分泌失调疾病时，也可出现类似经前期紧张综合征的症状。

二、水份潴留：在许多本征患者中出现体重增加，钠盐增加。在正常月经周期中，黄体期醛固酮的分泌增高，有经前期紧张综合征的妇女，她们的醛固酮排泄增多，血浆中血管紧张素Ⅱ的浓度也增高，因此认为这种经前期症状可能是一种一过性高醛固酮的表现。醛固酮的增多可能是受到雌激素直接作用于肾脏或间接作用于血管紧张素-醛固酮系统，然后使水、钠潴留。继发醛固酮增多，使机体毛细血管水份漏出也增加，导致全身性水的潴留。

三、催乳素浓度增高：催乳素有一定的调节渗透作用。自从人的催乳素被成功地分离以后，它与生殖功能的关系极为人们所注意。1974年提出催乳素的升高可能是致成本病的原因，不少作者支持这个意见，并证明具有一系列经前期症状的妇女，在整个月经周期中血浆催乳素水平高于对照组，乳房胀感、体液潴留使局部皮下水肿，用溴隐亭治疗可以凑效。近来又有相反意见，因为高催乳血症患者都没有类似经前期紧张综合征症状，而有症状的妇女血浆催乳素浓度与对照组相比，亦无明显差异。

四、维生素B6不足：曾考虑维生素B6缺乏是本病发病的一个因素，虽然没有被确定，至少用维生素B6治疗可以促进过多雌激素的廓清，增强脑的单胺基生物合成，调节行为与情绪。治疗的临床反应差异很大，有人感到明显有效，有人则不见改善。

五、β内啡肽（β-endorphen）学说：现在认为内源鸦片系肽也有月经周期性变化，因此考虑是经前期紧张综合征的病理生理变化。因为内啡肽可抑制中枢胺系统，导致去甲肾上腺素或多巴胺的释放减少，并产生情绪改变，内啡肽也能抑制垂体促性腺激素的分泌。当内啡肽抑制剂naloxone作用于内啡肽受体时可改变LH的分泌。在早期卵泡期naloxone可不引起LH水平上升，因为此时内啡肽所起的抑制作用最小；相反的在晚期卵泡期，促性腺素水平是正常偏低，naloxone可增加血中LH浓度，设想此时内啡肽抑制促性腺素释放的作用最大。以上发现可能是孕激素单独或与雌激素合并时能增强中枢内啡肽的活性。内啡肽作用的变化可影响精神、神经因素，表现为经前期紧张症。内啡肽抑制生物胺系统，减少去甲肾上腺素与多巴胺释放结果产生疲劳，抑郁感。如突然把内啡肽的抑制抽去，月经的来潮即伴有神经过度敏感，烦躁，易怒，对一切产生厌恶情绪。内啡肽在黄体期能抑制PGE1，使水份潴留，肌肉活动力降低。当内啡肽的抑制作用突然消失或减退时，就增加前列腺素活性，表现为大便频稀。

临床表现

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不同程度的乏力，烦躁，忧郁可最早出现在经前10～14天，嗜睡，不愿做家务，甚至无原因的哭泣或大怒。严重者不愿理睬家属与朋友，孤僻地卧床不起。常有乳房胀痛，小腹胀感，便秘。有的人在经前2～3天体重增加并有浮肿，有些人在经前注意力不能集中，健忘，判断有困难，行动不协调，因而为影响工作而感到烦恼，特别是头痛，可持续1～3天，使妇女感到难受。有的人在月经来潮后以上症状很快消退，也有人须延续到月经净时才消失。

临床表现：典型症状常在经前1周开始，逐渐加重，至月经前最后2-3天最为严重，经后突然消失。

1、精神症状：包括情绪、认知及行为方面的改变。最初感到全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡。情绪变化有两种截然不同类型：一种是精神紧张、身心不安、烦躁、遇事挑剔、易怒，细微琐事就可引起感情冲动，乃至争吵、哭闹，不能自制；另一种则变得没精打采，抑郁不乐，焦虑、忧伤或情绪淡漠，爱孤居独处，不愿与人交往和参加社交活动，注意力不能集中，判断力减弱，甚至偏执妄想，产生自杀意识。

2、液体潴留症状：
　　（1）手足、眼睑水肿：较常见，有少数病人体重显著增加，有的有腹部胀满感，可伴有恶心、呕吐等肠胃功能障碍，偶有肠痉挛。临近经期可出现腹泻、尿频。由于盆腔组织水肿、充血，可有盆腔坠胀、腰骶部疼痛等症状。
　　（2）经前头痛：较为常见，多为双侧性，也可为单侧性，疼痛部位不固定，伴有恶心呕吐，经前几天即可出现，出现经血时达高峰。
　　（3）乳房胀痛：经前常有乳房饱满、肿胀及疼痛感，以乳房外侧边缘为重。严重者疼痛可放射至掖窝及肩部，可影响睡眠。

3、其他症状：
　　（1）食欲改变：食欲增加，多数对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好，有的则厌恶某些特定食物或厌食。
　　（2）自律神经系统功能症状；出现由于血管舒缩运动不稳定的潮热、出汗、头昏、眩晕及心悸等。
　　（3）油性皮肤、痤疮、性欲改变。

治疗

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本征的发病原因尚不清楚，所以须对具有经前期紧张综合征的妇女进行教育，使她安心，她们常认为是内分泌失调所引起，忧虑将来是否会影响生育。必须给她们解释，解除顾虑。治疗以解除症状为主。

西医治疗

1、利尿剂：为了解除经前期水、钠潴留，在月经前10天开始进低盐饮食，症状明显者，可加服利尿剂，口服双氢克尿塞每次25mg，每日3次，为了避免出现低钾，可加服10%氯化钾10ml，每日3次，安体舒通有抗醛固酮作用，每次20mg，每日3次。

2、激素治疗：经前期紧张综合征可能是雌激素过多，孕激素不足或缺乏所致，故不能用雌激素治疗，可给孕激素替代与补充治疗，如黄体酮20mg肌内注射，隔日一次共给五次，从月经第16天开始注射，也可以于经前14天开始每日口服炔诺酮5mg或甲地孕酮5mg。雄激素有直接抗雌激素作用或因雄激素可抑制促性腺激素分泌，间接达到降低雌激素的水平。故在月经第15天开始，每日口服甲基睾丸素5～10mg，连服10～14天。

3、溴隐亭治疗：乳房胀痛的症状可能与催乳素分泌增加有关，如果血催乳素增高者在月经第12～26日给拮抗催乳素药物—溴隐亭2．5mg，每日2次，可使90%乳胀症状消失。1982年（Pekka，Yl?stalo）用溴隐亭治疗36例经前期紧张综合征，获得良好效果，乳胀，情绪激动明显好转，体重增加也比对照组少。如服药时出现恶心、头痛等副反应，药量可酌情减少，每次用1．25mg，每日1～2次也可。

4、维生素B6：维生素B6属吡哆醇，对于调节植物神经系统与下丘脑-垂体—卵巢的关系有一定的效果；维生素B6还可抑制催乳素。经前期紧张症严重者常表现缺乏维生素B6。因而雌激素在肝脏中的代谢受到影响，以致雌激素积蓄过多，如从月经第10天开始口服维生素B620～40mg，每日3次，可以改善症状。

5、抗前列腺素药物：如甲灭酸（megenamicacid）250mg，甲氧萘丙酸钠（naploxensodium）275mg口服，每4～6小时一次。

6、止痛药可暂时抑制头痛、头胀以及轻度肌肉骨骼胀痛。

7、镇静剂：镇静剂能阻断下丘脑及大脑皮层间冲动的传导。如鲁米那、眠尔通，对解除忧虑、减轻精神紧张性头痛有一定的作用；谷维素每次10～20mg，每日口服3次也能控制神经、精神症状。

中医治疗

一、辨证治疗

1、肝郁气滞

症候：经前乳房胀痛，似有硬结或有块，小腹胀痛连及两胁，烦躁易怒，或精神抑郁，善叹息，甚或狂躁不安，失眠，或头痛剧烈，或肢体肿胀，舌质多正常，苔薄白，脉弦或弦滑。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加味。柴胡15g，白芍20g，枳壳10g，川芎10g，香附15g，甘草10g，陈皮10g，郁金15g。乳房胀痛为主加路通15g，王不留行15g；乳房胀痛有结节者加橘核15g，夏枯草15g，穿山甲15g；若肝郁化火致头晕头痛者，减香附，陈皮，加菊花15g，黄芩15g，钩藤15g，代赭石30g；若肢体肿胀者，可加泽兰15g，泽泻15g，槟榔15g；若狂躁不安者加磁石30g，琥珀25g，石菖蒲15g。

2、血瘀

症候：经前经期头痛剧烈，或腰膝关节疼痛，得热痛减，遇寒痛甚，或经行发热，腹痛或肢体肿胀不适，按之随手而起，常伴月经量少或行而不畅，经色紫暗有块，舌紫暗或尖边有瘀点，脉弦涩。

治法：理气活血，化瘀通络。

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁15g，红花15g，川芎10g，赤芍15g，牛膝10g，柴胡15g，枳壳15g，甘草10g，益母草20g，当归20g，生地15g，丹参15g。若肢体肿胀者加泽兰15g，泽泻15g，大腹皮15g；若身痛明显，加挂枝15g，虎杖10g，鸡血藤15g。

3、血虚

症候：经期或经后头晕头痛；心悸少寐，神疲乏力，或身痛麻木，肢软，或发热，形寒自汗，少气懒言，或风疹频发，皮肤瘙痒，面色不华，肌肤枯燥，月经量少，色淡质稀，舌质淡红，苔白，脉细弱。

治法：益气养血。

方药：八珍场。熟地25g，白芍15g，当归20g，川芎10g，党参25g，白术15g，云苓10g，甘草10g。若经行身痒起风疹者加首乌20g，防风15g，荆齐15g。

4、脾虚

症候：经行面浮肢肿，腹胀纳减，便溏，或经行前后头晕沉重，胸闷泛恶，月经量多，色淡质稀，舌淡红，苔白滑，脉濡滑或沉缓。

治法：健脾温阳利水。

方药：苓桂术甘汤加味。茯苓20g，桂枝15g，白术25g，甘草10g，黄芪20g。若经行泄泻者加山药25g，扁豆15g，莲子肉15g，薏苡仁15g；若浮肿为主者加泽泻15g，巴戟天15g，猪苓15g，防己15g。

5、肾阳虚

症候：经行面浮肢肿，腰膝酸软，便溏，畏寒肢冷，尿少，月经量多，色淡质稀，舌淡苔白，脉沉迟。

治法：温肾扶阳利水。

方药：真武汤加味。白术15g，茯苓15g，白芍15g，附子15g、生姜10g，巴戟天20g，泽泻10g，仙茅15g，仙灵脾15g。若浮肿为主可加防己15g，挂枝15g；泄泻为主者加补骨脂20g，吴茱萸15g，肉豆蔻15g，五味子15g。

6、肾阴虚

症候：经行或经后潮热，盗汗，头晕目眩，腰膝酸软，或乳房作胀，或口舌糜烂，口燥咽干，或音哑，五心烦热，月经常先期，量少色红，或经期延长，舌质红，少苔，脉细数。

治法：滋肾育阴。

方药：左归丸。熟地25g，山药20g，山茱萸15g，枸杞15g，牛膝10g，菟丝子25g，鹿角胶15g，龟胶15g。心烦失眠加枣仁15g，柏子仁15g，龙骨25g；经行口糜者加知母15g，黄柏15g，五味子15g；头痛甚者加枸杞子20g，菊花15g；月经先期加女贞子15g，旱莲草15g，生地20g。