【国医大师张琪治疗顽固性腹胀验案1则】大中医
张琪教授是首届国医大师之一，全国著名的中医学家，当代著名中医肾病学家，博士研究生导师，从医70余载，精通仲景学说，探索学习各家之长，熟读经典，勤于临证，善于治疗肾病及内科疑难病症。笔者有幸随师伺诊,受益良多,现将导师运用仲景厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗顽固性腹胀验案1则整理如下。
厚朴生姜半夏甘草人参汤出自张仲景《伤寒杂病论·太阳病变证》篇，见于原文第66条，其文曰：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方主治发汗后的脾虚气滞证。其病机为不当发汗而发汗，或发汗太过后,损伤脾胃之气而出现的变证。发汗后，损伤脾阳，或平素脾虚，发汗过甚，脾失健运进一步加重,运化无权,痰湿内生,使气机郁滞,胀满始生。成无己在《注解伤寒论》中云：“发汗后，外已解也。腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，予此汤和脾胃以降气。”[1]故与腹胀满之实证不同，属于虚实夹杂之证。仲景在《金匮要略》亦云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”[2]“发汗后，表邪虽解而腹胀满者，汗多伤阳，气窒不行也，是不可以徒补，补之则气愈窒，亦不可以径攻，攻之则阳益伤。”[3]故当以消补并行，补泄兼施为治疗原则。宽中除满，健脾温运为其法。其药物组成：厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两（炙），人参一两，上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，每日三服[4]。是以行气消补为主，健脾益气为辅。本方是“补三消七之法，用于虚三实七之证”[5]。方中厚朴为君，最擅消胀，善燥脾下气，除胃中气滞。生姜味辛宣散，温行胃中滞气；半夏辛温开结，降逆涤痰；二者行气开降，更助厚朴泄满消胀之力。佐以甘草补气益脾，调和诸药以防邪气复聚；使以人参少量以加强甘草补中之效，诸药合参，消补并行而不滞，共奏消胀除满之效。正如《伤寒方集注》中所云：“首用厚朴，苦温以泄中焦之胀满，阳微则饮聚，此用生姜、半夏，辛通开泄，浊阴自散，三味用至半斤，重其权也，继用甘草二两、人参一两，以稍助其止气，是意不在补，不过为厚朴之佐使耳。”[6]
患者，女，52岁，2015年8月21日就诊。主诉:腹胀反复发作2年余。患者体型偏胖，面部虚浮微肿，腹部胀满难忍，饥饱均胀，食后更剧，上午轻，下午重，傍晚后更甚，自觉有气壅滞在腹部，上下不通，胀满发作时不喜温按，四肢困重，双下肢酸软，下腹坠胀，脐部发凉，大便每日3～4次，便质黏稠，便意急。舌质略紫，舌体胖大，苔白，脉沉。前医给予枸橼酸莫沙必利分散片、双歧杆菌四联活菌片均无效，患者苦满不解，遂前来就医。辅助检查示:胃镜、腹部B超均未见明显异常。查体:一般情况良好，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。西医诊断:功能性腹胀。中医诊断：腹胀（脾虚气滞，痰湿阻滞）。治法：健脾除湿，宽中消满。处方：川厚朴15 g，干姜15 g，太子参15 g，半夏15 g，甘草15 g，茯苓20 g，白术20 g，大腹皮15 g，紫苏15 g，木香10 g，公丁香15 g，姜黄15 g，薏苡仁20 g，苍术15 g，丹参20g，桃仁20 g，山药20 g，桑螵蛸15 g，益智仁20 g。7剂，1剂/d，水煎250 mL，早晚温服。
2诊：2015年8月28日，服上方后，前述症状有所减轻，上午无腹胀，仍觉下午腹胀，下肢轻度浮肿，尿量略少，大便日3～4次，便意仍急，舌脉同前。上方去丹参、桃仁，加泽泻20 g，猪苓20 g，草果仁15 g，陈皮15 g。15剂，1剂/d，水煎250 mL，早晚温服。
3诊：2015年9月13日，午后腹胀症状减轻，无下肢浮肿，脐部发凉减轻，仍觉小腹下坠感，舌脉同前。上方去太子参、泽泻、猪苓，加槟榔15 g，沉香10 g，白豆蔻15 g。20剂，1剂/d，水煎250 mL，早晚温服。
4诊：2015年10月3日，服上方后，腹部胀满较前明显缓解，脐部发凉亦减轻，大便日2次，便质黏稠，口略干。舌质暗红，白厚苔，少津，脉沉。上方加黄连10 g，黄柏10 g，15剂，1剂/d，水煎250 mL，早晚温服。
5诊：2015年10月18日，服药后症状消失。上方加天花粉15 g。15剂，1剂/d，水煎250 mL，早晚温服。
3个月后，腹胀消失，此后半年未再诊。
本案证属脾虚气滞之腹胀，治疗当健脾温运，宽中除满，故张老治以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。原文病机为太阳病发汗后，损伤脾胃之气，脾失健运，运化无权，痰湿内生，使气机郁滞，胀满始生。张老认为，临证用本方治太阳病发汗后所致的腹胀满之脾虚气滞证较为少见。临床实践中，不必拘泥于发汗后，所谓是证则用是方，凡遇病机为脾虚气滞所致之腹胀满者皆可随症加减用之，只要细心辨证，加减得宜，往往能收到满意的效果。其辨证要点在于腹胀满多表现为上午轻，下午重，以傍晚尤重，但胀满发作时不喜温按，属虚中有实。方中厚朴味苦性温，善于通泄脾胃之气分，行气消胀、燥湿温脾；而张老常以干姜易生姜，加强温阳化湿，宣散胃中气滞之功；半夏辛温，化湿和胃，辛开散结、化痰降逆；太子参补益脾气，滋养胃阴；佐以甘草益气和中；大腹皮、木香、枳实增强其行气消胀之功；酌加公丁香温寒化湿；茯苓、白术、山药、薏苡仁渗利湿气而健脾；苍术性燥苦温，运脾除湿。张老认为，久胀不愈,必有经脉瘀阻，在辨证论治基础上加用丹参、桃仁、姜黄等活血化瘀药物，使其祛瘀生新，血运气行。并以少量益智仁、桑螵蛸温补肾阳，意在微微生火以生肾气。张老认为脾的纳运水谷功能，必须借助肾气的温煦，后天与先天，相互资生，方能运化健旺。整个治疗过程一直遵循调理脾胃升降之气机为主线，临床应用随症加减。2诊下肢轻度浮肿，尿量略少，酌加泽泻、猪苓以利尿渗湿；患者仍觉腹胀，酌加草果仁、陈皮以加强行气化湿宽中之效。3诊继加槟榔、沉香、白豆蔻以增强行气宽中，导滞除胀之效。4诊出现口干，苔白厚，有化热迹象，少佐黄连、黄柏，意寓辛热之剂中少佐苦寒药，乃温中有凉，防止辛热过剂伤阴。5诊继加天花粉以滋阴护肺，治一经保护另一经；诸药配合，寒温并用、消补兼施，使补而不壅，消而不损，三焦气机得和，脾气健运，则胀满可除，故疗效弥佳，效如桴鼓。
张琪教授治疗腹胀满的经验体现在以下几方面：尊重原方方药组成及用量，例如以厚朴为君药；在原方基础上适当加减，既尊重原方，又不固守原方，例如酌加公丁香、干姜等温阳之品，张琪教授认为健脾胃，温脾阳不宜用量过猛，宜从小剂量开始，如此徐徐收功多能治愈；健脾补虚，亦当顾及先天之本，酌加益智仁、桑螵蛸以益火补土；同时注意以辛温为主，少量佐以苦寒药，使泄中有开，通而能降。明乎此，宗其义，效其法，临床用药时，细心辨证，则可得心应手地扩大本方的应用之法。
参考文献
[1] 成无己.注解伤寒论[M].北京：学苑出版社，2009：71-72.
[2] 李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：104.
[3] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京：学苑出版社，2009：33-34.
[4] 李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：57.
[5] 常钢.厚朴生姜半夏甘草人参汤的临床应用体会[J].世界中医药，2007，2(5)：290.
[6] 张志聪.伤寒论集注[M].北京：学苑出版社，2009：216.