经方运用 | 温胆汤

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧垣撰写的《集验方》，后被《备急千金要方》所收录，云：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤。”当时之温胆汤方药组成为：半夏二两、竹茹二两、枳实二枚、生姜四两、橘皮三两、炙甘草一两。至宋代，陈无择在《三因极一病症方论》中，改温胆汤为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，炙甘草一两，白茯苓一两半，姜五片，枣一个，沿用至今，成为治疗胆郁痰扰之名方。

药物组成

半   夏9g    竹  茹9g     枳  实9g      陈  皮12g

炙甘草5g    茯  苓5g     大  枣1枚     生  姜5片

制方原理

本方所治诸证，均属胆胃不和、痰热内扰为患。胆属木，为清净之府，性喜疏泄升发而恶抑郁，肝胆疏泄升发，可助脾胃升降运化，所谓木可疏土；胃属土，为仓廪之官，主受纳而腐熟水谷，脾胃运化正常，可助肝胆之气疏泄，所谓土畅木疏。胆不和则气郁生热，胃不和则易聚湿生痰。痰热上扰，心神不宁，则虚烦不眠，惊悸不宁。痰热内阻，胃气上逆，则呕吐呃逆。痰浊上蒙清窍，则发为癫痫。苔腻微黄，脉弦滑等均为痰热内扰之象。治宜理气化痰，清胆和胃，使痰热清，胃气和，诸证自解。

方中半夏为君，燥湿化痰，和胃降逆，使气降则痰降。竹茹为臣，清热化痰，除烦止呕；与半夏相伍，化痰清热兼顾，使痰热清则无扰心之患。枳实苦辛微寒，降气化痰，开结除痞，助竹茹清热化痰；陈皮苦辛微温，理气和胃，燥湿化痰，助半夏化痰理气，使气顺则痰消；“脾为生痰之源”，茯苓健脾利湿，使湿去痰消，兼能宁心安神，此三味共为佐药。生姜和胃化痰，兼制半夏毒性；大枣调和脾胃；甘草益气和中，合茯苓健脾助运以绝生痰之源，兼调和诸药，此三味共为佐使。

综观全方，清胆与和胃兼行，理气与化痰并重，既治痰湿之标，又治生痰之本，标本兼顾。虽曰治痰热内扰，但重在祛痰，次及清热。“胃不和则卧不安”，本方主要通过化痰清热，理气和胃，使痰去热清，胆胃恢复宁静清和之性，心宁而神安。本方“温胆”之名，即“温和”之意尔。

适用病证

1、以惊恐不安为表现的疾病，如创伤后应激障碍、恐惧症、强迫症、焦虑症等。

2、以抽动痉挛为表现的疾病，如儿童抽动秽语综合征、帕金森病等。

3、以眩晕、幻觉、失眠为表现的疾病，如精神分裂症、高血压病、眩晕症等。

临床化裁

1、心血管系统  与小陷胸汤合用，治疗冠心病心绞痛；与瓜蒌薤白半夏汤合用，治疗冠心病心力衰竭；与半夏白术天麻汤合用，治疗高血压。血瘀加三七粉、赤芍；气滞加柴胡、香附；水肿加车前子、猪苓；胸闷烦躁、失眠、心率快者，加黄连；头晕、头痛者，加用石决明、钩藤、珍珠母；大便干结者，加用决明子、大黄；肢体震颤者，加用羚羊角、生牡蛎、生龙骨。

2、精神神经系统  失眠而心中悸动不安者，加龙骨、牡蛎以镇心安神，或加酸枣仁、远志以养心安神；精神萎靡健忘、体型羸瘦、舌体瘦薄，去竹茹，加酸枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参以益气养阴安神；口苦、目赤、胸胁苦满、偏头痛或气喘作痛，合柴胡、黄芩以清解少阳，或加白芍柔肝养阴。气虚加党参、白术健脾益气；血虚加丹参、芍药敛阴养血；焦虑、腹胀加栀子、厚朴；嗜睡、乏力、脉缓有力者，投麻黄以振发阳气；肌肉痉挛、抽动者以全虫、蜈蚣息风止痉；若精神恍惚、百般无奈、脉不滑、舌不红者，合用酸枣仁汤；腹胀、咽喉异物感明显者，合以半夏厚朴汤；胆怯失眠、情志抑郁不舒者，合用柴胡加龙骨牡蛎汤以治之。

3、消化系统  与半夏厚朴汤合用，治疗反流性食管炎；与平胃散合用，治疗慢性浅表性胃炎；与增液汤、瓜蒌、生白术合用，治疗便秘；与栀子豉汤合方，治疗肝郁气滞，痰湿郁火之胃食管反流、糜烂性胃炎；与当归补血汤、归脾汤合用，并加活血通络、清热解毒之品，治疗肝郁痰热，气虚血瘀，毒热内生之慢性萎缩性胃炎及肠上皮化生；与左金丸合方，治疗肝胃不和，痰热内阻之呕吐、吞酸；与厚朴生姜半夏甘草人参汤合方，治疗肝郁痰热，脾虚不运，气机阻滞之胃胀、腹胀；与柴胡解毒汤合方，治疗肝胆湿热，痰瘀互阻之代谢综合征、痛风、脂肪肝、病毒性肝炎等。

4、内分泌系统  与甘麦大枣汤、丹栀逍遥散合方，治疗肝郁痰热，心神不安之抑郁焦虑、围绝经期综合征等；与黄连、生地、玄参、芦根、胆南星合用，治疗痰郁化火型甲状腺机能亢进症；与党参、黄芩、生山楂、广木香、甘松合用，治疗糖尿病性胃轻瘫；与赤芍、连翘、当归、防风、红花、土茯苓合用，治疗糖尿病合并皮肤瘙痒；与石菖蒲、郁金、木香、合欢皮、远志、代赭石合用，治疗糖尿病并发精神障碍。

注意事项

本方为祛痰清热之方，心肝血虚之烦悸者不宜用，孕妇慎用。

肾科验案

温胆汤加减治疗慢性肾功能衰竭

张某，男，62岁，于2017年5月以“乏力纳差呕恶1周”为主诉就诊。既往有糖尿病15年，高血压病10年，血肌酐升高4年，现规律服用降压药及注射胰岛素控制血糖。诊见：颜面晦暗，乏力懒言，纳差，恶心呕吐，大便无力，尿少，舌淡胖，脉沉。实验室检查：大生化+电解质：尿素氮 22 mmol/L，血肌酐 355umol/L，血钾 4.8mmol/L，TCO2 17.6mmol/L；血常规：血红蛋白 82g/L；尿常规：蛋白++。

中医诊断：虚劳（湿浊瘀阻兼脾肾气虚证）；

治则：补益脾肾，通腑泄浊。

处方：温胆汤加减，法半夏、枳壳、厚朴、大黄(后下)、三七各10 g，陈皮、竹茹、黄芪、熟地黄、蚕砂(包煎)各15g，茯苓、山药、崩大碗各20g，每天1剂，早、晚分服。

连服7剂，患者食欲改善，无恶心呕吐，尿量增多，神情较前精神，复查大生化+电解质：尿素氮18 mmol/L，血肌酐 297umol/L，血钾4.5mmol/L，TCO2 20.0mmol/L。门诊继续随诊，病情稳定。

参考文献：

1、宋成城，姜祖超，刘斐雯，等.温胆汤方证刍议.浙江中医药大学学报，2017，41（9）：743-746.

2、黄煌.黄煌经方使用手册[M] .北京：中国中医药出版社，2018：161-162.

3、王亮亮，陈刚毅，汤水福.洪钦国运用温胆汤治疗慢性肾功能衰竭经验介绍.新中医，2018，50（8）：217-218.

4、吕双宏.温胆汤临床应用研究进展.中医药导报，2018，24（20）：123-125，133.