谈经方的表证和解表
当时我遇到这样一个病例:王某,男,27岁。1961年12月14日初诊:
自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,之前用宣肺、润肺、化痰方药,多治无效,用黑锡丹过两,亦不见
效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,胸账满闷,气短,不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便频数,张口则口水流岀,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数。哮鸣音3个加号。因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语,服热药后若吐黄痰,则证可愈,若痰咯不出,将憋死矣!他精神消沉,痛苦万状。
当时我在学《伤寒论》,根据脏腑经络辨证认为他脾肾阳虚、痰饮内阻肾不纳气、肺气失宣,用小青龙汤合适。我开的药是:麻黄3钱去上沫,桂枝木3钱,五味子3钱,半夏4钱,细辛3钱,干姜3钱,白芍3钱,炙甘草3钱。基本上就是《伤寒论》的剂量。开3剂,吃后复诊时,这个病人说吐痰痛快了,喘气也轻了,能平躺了。后来这个病人又基本上以这个方为主,加上香砂六君子汤这些健脾化痰的方子,吃大概1个月,病情就控制住、缓解了。
虽治好了这个病,但是我是按照脏腑经络辨证的,认为这个病没有表证,而且还写了篇论文《小青龙汤能不能用于无表证的咳喘》。然而当时秦伯未老师提出“没有表证不能用小青龙汤”的概念。我跟秦老观点不一样,产生这种现象的主要原因
第一,当然是我自己脑子愚钝。
第二,虽然我用经方治病但没有弄清它的理论,对表证的概念不清楚。
第三,我没有认清中医有两大体系。
中医起源于神农时代,医经和经方都起源于这个时代。历史流传过程中出现两个流派:第一个流派是《内经》体系,它在秦汉时代大力推行五行学说,后来受到了理学家玄空推论的影响,现在的时方基本上属于这个体系,它的理论是阴阳五行、脏腑经络,所以这个体系叫岐黄派,又叫哲学医,它对于表不太重视;第二个流派是经方派,又叫农伊派,它是用药治病,有什么证用什么药,开始是用单方药,其代表著作是《神农本草经》,对应理论是八纲,单方治病效果不理想,所以后来发展到复方,其代表著作是《汤液经法》,对应理论也是八纲,此书失传了,但是《汉书·艺文志》记载历史上有此书,且《伤寒论》基本上保持了《汤液经法》的成分,再后来发展单复方,应用单复方的经验积累到一定程度,发展成《伤寒论》。《伤寒论》跟《汤液经法》的不同是:《汤液经法》用八纲辨证,《伤寒论》用六经辨证。
在八纲当中加入半表半里的概念,就是三个病位、两种病性,发展为六经。
经方派的医学重视表里,它的表里跟岐黄派的表里不一样,所以我跟宋老学习用小青龙汤的时候,就认为它没有表证,这个主要是受了《内经》理论的影响。《内经》理论认为慢性病没有表证,急性病中外感病才有表证。
后来经过反复读《伤寒论》,我对表证有了一个初步认识,如《伤寒论》第41条,“伤寒,表不解,心下有水气……”这一条,我认识到它是表不解用小青龙汤由表发。此后我对经方的表证逐渐加强了认识,并不断地深化。
通过这几年的学习,尤其在整理胡老的医案中,我渐渐地认识到经方理论的“表”与时方理论的“表”概念是不同的。时方理论的“表”是重脏腑经络,它辨脏腑经络,不辨表里。《伤寒论》是有表解表,有里治里,所以大承气汤治哮喘,麻黄汤也治哮喘,表里分得非常清楚,在表就发汗、在里就攻下,都可以治喘。因为后世方把疾病分成两大类—内伤、外感,所以就不重视表了。第四,经方最早认识到的是表证,《伤寒论》上很大篇幅都是讲表证、解表。太阳病178条,少阴病44条,一半以上都是治疗表证、解表的。而且在讲其他病的时候,往往也要强调与表证的重大关系。
第五,通过学习,我渐渐觉得对表证的认识不足,需要进一步探讨。实际上,历代医家都重视表证研究,不断进行探讨,也存在不少疑惑,跟我们现在的情况是一样的。认识表证,但对表证的认识不清楚。历代各家都有这问题,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。”指的就是《伤寒论》第38条、第39条的“伤寒脉浮紧、中风脉浮缓”,实际上许叔微也没弄清楚张仲景为什么这么写。其实是证的特点决定了治法,而不是脉。“此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也。”许叔微认为医家对表证重视不够,不能正确地对待表证。
出现这种现象是因为对六经的实质认识不清楚,当然对表证的认识也就模糊了,《伤寒论》写法特殊,所以对表证不能十分有把握。胡希恕先生提出“《伤寒论》六经来自八纲,经方治病是先辨六经,继辨方证”,但是如何辨方证、表证,如何进行治疗,如何认识《伤寒论》和《金匮要略》中存在的一些方证,并把方证进行六经归类,这需要我们不断进行探讨。但是现存的资料、专著中,六经归类不多,所以只能从张仲景的《伤寒论》中去探索。我把六经的一些方证归了类,书名叫《解读张仲景医学经方六经类方证》,这是我的一个探索。通过归类、写作过程,我认识了六经,并进一步认识了各个方证,更重要的是加深了对表证的认识。
如太阳病(表阳证)类方证归类有五十多个方证,是通过方以类证、方以类聚的方法,把属于同类经的所有方子归到一块,这样看起来比较方便。
统观这些方证,可以看出它们的方剂组成都含有桂枝或麻黄,主要功能是发汗,主要适应证是表阳证。如进一步分析这些方剂,还可分为两大类,第一类是以桂枝汤加减化裁的方证,第二类是以麻黄汤加减化裁的方证,对应适应证分别为汗出的中风证和无汗出的伤寒证这么两大类。从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证的数量来看,桂枝汤类方证数量明显多于麻黄汤类方证,桂枝汤类方证是33个,麻黄汤类方证是13个。这说明太阳病以表虚中风类证比较多见。表虚中风类证多见于急性病,所以张仲景把桂枝汤列于《伤寒论》的书之首。不过这里要说明的是,不论何病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤或外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤类证或麻黄汤类证是比较少见的,多见合病证。或表里合病,或半表半里合病,或合并痰饮、水湿、瘀血等。所以我们看到书上有大青龙汤方证、麻杏石甘汤方证、桂枝二越婢一汤方证、小建中汤方证、桂枝人参汤方证、柴胡桂枝汤方证、越婢加术汤方证、苓桂术甘汤方证、桂枝茯苓丸方证等。张仲景的《伤寒论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽然与表证和太阳病的治疗相关,但是为了便于了解其主治和六经病的概念,没有列到太阳病类方证这章解读,而放在其他相应篇章中。张仲景和史前的医学家、经方家是通过“方以类聚,物以群分”总结出六经证治规律的。从解读本章的方证来看,所谓太阳病,是指太阳经络病、经脉病或某一脏腑病,不是指特定的、个别的某一个而是指各种疾病常见的一般的证。经常以“脉浮、头项强痛而恶”等一系列症状反映出来,表现的特征是在表的阳证,我们叫它表阳证,这就是太阳病的实质,所以其治疗就是发汗解表。
与太阳病相对的是少阴病。《伤寒论》记载的少阴病,就是与太阳病相对的,在表的阴证。其治疗也是发汗解表,但因属于虚寒表证,所以治的时候就需要强壮发汗解表,这跟太阳病不一样。另外,生姜、葱白、苏叶葛根、蜀椒、黄芪等都是解表药,从经方来看都是解表药组成的解表剂,其适应证、治疗方证都属于太阳病或者少阴病,都是发汗解表的。综观《伤寒论》记载,单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,此外还有与里、半表半里合病的不同,这些与表证相关的证,不但存在于张仲景的书中,也广泛见于临床中。
下边我谈一谈认识表证是非常关键的,不认识表证,疗效保不住。
这几年通过临床,我虽然感到表证很重要,但是有些认识还没到位。我只是时时感到表证是治疗的关键,对表证的认识往往会对疗效起关键作用。
我通过两个例子谈一点体会:
第一个,是关于没有表证的救误。
一患者女,35岁,职业是老师,她感觉肚子胀,睡觉时,摸到肚子上有像“井”字形的硬结,以肚脐为中心,特别胀,特别难受。有时候她用手往下
赶,此时她就感觉肚子里有“扑通、扑通”的响声,这困扰了她很多年。她来看病时,右下腹疼,肚子胀且有气往上冲,胸有点闷,晚上尤其严重。之前的医生用桂枝茯苓丸,效果不好。几天后,我用茯苓饮,患者就恢复了。
我认为肚脐下悸,没有气往上冲,就是没表,所以用桂枝就不合适。
这例患者开始的时候有气往上冲、胸闷,用桂枝茯苓丸是有效的。吃后气往上冲没有了,表没有了,再吃就不见效了。只有肚脐下悸时该病属于太阴病,所以给她开茯苓饮。这个判断就是这样,有表没表,判断是不一样的。
有表的是太阳太阴合病,用苓桂术甘汤或者桂枝茯苓丸都可以;没表的是太阴病,属于水饮所作,用茯苓饮治疗。有没有“气往上冲”这个症状是《伤寒论》判断表的一个主要特点。
第二个,就是有表救误。
患者女,67岁。2011年7月23日初诊:患干燥综合征16年,2011年4月15日起常规服用强的松治疗。6月2日出现发热,门诊中西药治疗效果不佳,6月27日住院治疗。
西医诊断:干燥综合征、肺纤维化合并感染、1型呼吸衰竭、系统性硬皮病、高血压、心包积液、青光眼等。治疗用百定粉针、硫酸依替米星抗感染,维生素C、维生素B6营养支持,另外用痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗。
中医辨证:肺痹,阴虚燥热犯肺。以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。
一个月后,咳嗽吐痰好转,其他症状无明显变化,仍汗出发烧,体温每天波动于37.5℃-38.5℃。院内外多次会诊,结论是“干燥综合征后期”治疗中增加激素量、布洛芬,但是烧不退,患者惶恐不可终日。
刻下症:眼干,口干,但欲漱水不欲咽,汗出身热(37.5℃-38.5℃)汗出则恶寒,全身皮肤发紧、刺痛,但按之不痛,头痛,耳鸣心领,眼干甚，无泪液,每日用人工泪液十余瓶,每1~2日去眼科清除脱落的角膜细胞,左舌根灼痛、溃疡,双肢拘挛,大便干,三日一行,神疲乏力,四逆、舌苔光,舌质暗红,脉细弦数。
当时我们辨证是表里合病,呈太阳阳明太阴合病,所以治疗宜解表清里生津,用桂枝甘草龙骨牡蛎加白术芍药汤。这个方吃了以后的第二天,她就不发烧了,大便通了,腿肚子不抽筋了。这位患者有了生的希望,不那么害怕了。以后加减治疗5个月,化验也变正常了。随着症状变化,后来以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散用得较多。
对她的表证我们还需要进一步讨论。这个病治愈的关键是辨六经辨得准确,辨方证辨得准确。更具体地说,这个病例的特点是有表证,而且是表里同病;解表是取微汗,不能大发汗。《伤寒论》第48条云:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。”强调“若发汗不彻不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。”指出二阳并病。该患者与《伤寒论》第48条的记载非常像。她的特点是汗出多、恶寒、周身皮肤刺痛、按之不痛、头痛明显,这是太阳病证不解;又具口干烦躁明显,这是阳明里热证,所以她是二阳并病。《伤寒论》第118条云火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”指导如何治疗。指本来是太阳病,病在表,应以发汗解表治疗,错误的治疗是反以火逆、烧针、攻下造成大量津液损伤,用火攻,不但表没解,还引邪入里了,这就成阻明里热证了,最后形成太阳阳明合病,使人烦躁。这个患者由于误治造成本方证,不论在古代还是现代,临床上是非常多见的。这个患者的特点是大量服激素,服了激素就容易出汗,吃布洛芬更容易出汗,这是大伤津液、大发汗所以表不解。大发汗使表不解而里热盛,因而症状反应为口干、眼干、心烦、发热、汗出恶寒、大便干、腿肚子抽筋,所以六经辨证是太阳阳明太阴合病方证是桂枝甘草龙骨牡蛎加白术芍药汤方证,经方辨证就是这样辨证的。
对于汗出多热不解,中医认为是营卫不和,时方派和经方派的认识是致的。胡希恕先生引用《素问·评热病论篇第三十三》的一段话来加以说明:“有病温者,汗出辄复热而脉燥疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?
岐伯曰:病名阴阳交,交者死也……人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。
今邪气交争于骨肉,而得汗出者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。今汗出而辄复热者,是邪胜也;不能食者,精无俾也。”他认为这是“阴阳不和”,桂枝汤证退烧止汗的机理,所以他对“阴阳交”的认识跟时方派不一样。他说“邪气”指的是阴,“精气”指的是阳,邪气与精气(正气)交争于体表的骨肉间,原是人体欲借发汗而解除病邪,故一般来说能汗出,大都是病邪却而精气胜,出出汗就好了。因精气来自于谷气,化生于胃,若精气真胜,则其人当能食。邪气使人发热,若邪气真却,则必不复热,若复热,为邪气还在,汗出,为精气外越,汗出身热,是邪气胜,精气虚,汗出为精气外溢,此时邪乘虚入于肌表。正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表,故称“阴阳交”。此时精气流于外,邪气入于里,则精气断绝而邪气独留,故不免于死。这个患者汗出发热,虽不属阴阳交证,但大汗出热不退的机理是相同的,他是借用了“阴阳交”这个道理解释为什么用桂枝汤好。
这个病例需要特别注意的是发汗解表要恰到好处,方药要对症,不能发汗太过。《伤寒论》有许多记载,反复强调不可发汗太过,如第12条桂枝汤煎服法中写道:“煎取三升,去滓,适寒温,服一升,遍身微似有汗出者,益佳。”“漐漐微似有汗”指出的汗很少。第35条麻黄汤煎服法中写道“煎取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。”“微似汗”指好像出汗了其余还有第38条大青龙汤煎服法中写道:“煮取三升,去,温服一升,取
微似汗。”第48条写道:“二阳并病…如此可小发汗。”《金质要略·湿喝病脉证第二》第18条写道:“若治风湿者发其汗,但微微似出汗者,风湿俱去也。”这些都强调解表是“微似汗”。
根据这个病例,我们总结了表证治疗的一些特点:
第一,这个病例的关键是辨表证。患者有眼干、口干、汗出身热、恶寒皮肤刺疼按之不疼、头疼、耳鸣、心烦,为什么能辨成太阳阳明并病呢?实际上之前的医生诊断她患肺痹,阴虚燥热犯肺,并且用了清燥救肺汤,清了里热不见效的原因是没有考虑到解表,这就是临床经验总结。再仔细审证,联系经文分析证候也是强调解表。另外,这个病例是出汗多、恶寒、周身皮肤刺痛按之不痛、头疼明显,为太阳病证初罢;又根据口干、烦躁明显,可知是二阳合病。而且这个病例不仅是桂枝甘草龙骨牡汤证,还合并肢拘挛大便干,属于桂枝甘草龙骨牡加芍药加白术汤方证。《伤寒论》许多条文记载了不正确的发汗致人烦躁,像第29、147、157条等由于误治造成本方证在临床上屡见不鲜。
第二,谈谈本病例的表证之治,头疼、发热、汗出、恶寒、皮肤刺疼,是为表阳证(中风证),治疗必须以桂枝汤类药方来发汗,且治疗不注意解表是错误的。西医用大量的布济芬、激素过度发汗,大汗出表不解,而且入于里,伤津伤血,病情加重,且有表时只养阴清热或是攻下进都是不对的,《伤寒论》有大量条文写道,不解表只注意治阳明,清热清不了,因为太阳证不罢者不可下。
北京中医药大学很早之前出过一个产品叫清开灵,临床应用非常好。但是后来遇到了问题,就是输液反应比较多。西医认为可能是药的成分不清楚药的来源不好、材料没消毒好。可是我发现过去用量少时很少有问题,而用量多后就发现问题了。我认为输液反应主要是因为按照西医的理论用药,不管什么病人,只要发烧就用药。我在急诊室的时候遇到过一个发烧的患者,18岁,女性,第一天我给她开药,挺好的,晚上进修大夫用清开灵给她输液,当时输了没事,第二天还要输,刚输上去就休克了。抢救了一上午,一点生命体征也没了,当时就说输液反应是消毒不好。我们现在想到,清开灵是治疗里热。因为它没有解表药。黄连、栀子等都是凉药,没有解表药。所以病人发烧,如果是病在表,用清开灵肯定引邪入里;如果是没有表证,清开灵效果就非常好。有的大夫没有碰到输液反应,那是因为他可能掌握了有表证就先退烧,退烧以后再用清开灵,所以效果挺好。我就可惜北京中医药大学开发一个产品费了好大劲,可是中间出现了问题没有仔细找一找原因,如果在中医理论上找,认识到这个问题,我相信清开灵可能是个好药。鉴于多年的经验积累,肯定疗效还是比较好的。不光是治疗热性病,洽疗一些脑病都有一定效果,但是一定要重视中医的理论。
值得注意的是认识《伤寒论》中的有关表证是不容易的。实际上《伤寒论》关于表证讲得非常详细,经验非常丰富,内涵比较深刻,认识《伤寒论》的表证不容易,认识临床的表证更不容易。我们讲的这两个病例也是这样,没有表证用解表药效果不好,有表证不解表光治里效果也不好。所以在临床上去认识它,起码你的脑子里有这么一根弦,有这么个认识才行。但是认识起来也不是那么容易,《伤寒论》有关表证的治疗也挺多的,一直强调辨证,是单纯的表阳证或是表阴证?是太阳证或是少阴证?还是合并证?需要辨出六经再辨出方证,要仔细读才能读懂、才能理解、才能记住,这是不容易做到的。
第三,用量和煎服法也很关键。发汗解表药用得恰到好处,方证对应不但是方与证对应,还有药量跟证对应。所以桂枝去桂、桂枝去芍、桂枝加附子都是桂枝汤证,它的加减是因为病情不一样了。所以证不一样用的方药就不一样,量也就不一样,桂枝二越婢一汤跟麻黄汤用药就不一样,麻黄用量不一样。大青龙汤中麻黄用量那么大是因为证不一样。所以用药不量死的，是根据病情把量跟证对应起来。大青龙汤中用了石,麻黄还用3钱,10克行吗?不行,必须用18g,所以病情变化,具体用药的量也要变,我们懂了这些,再仔细看看《伤寒论》的有关论述。
《伤寒论》多处记载,反复强调不可发汗太过,我们刚才讲的第4条，第35条,都是记载“微微发汗”“漐漐汗出”“微似汗出”,强调解表的时候是“微似汗出”。这个患者大量服用布洛芬,大汗出使表不解。这种表证是表里合病,是太阳阳明合病,治疗的时候不但要小发其汗,同时要清里热,所以是桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证。
这种方证对应之理源自神农时代,所以经方的发展不是在《内经》以后,它是起源于神农时代用药、用方证的经验,成熟于汉代。它不是根据《内经》发展而来的,是根据《神农本草经》用药的经验发展而来的,它是“来自实验,信而有征,皆合乎科学”,这是章太炎的一句话。
从这里我们看看中医跟西医的不同:西医的诊断比较容易掌握,西医诊断之后用药都很常规,全世界都一样,所以容易统一。中医书上会写等桂术甘汤、桂枝茯苓丸、茯苓饮的适应证、用法,照着用就可以了,但是实际上并不那么简单。中医治疗,尤其是经方治疗,不但要熟读经典,还要掌握其理论、方证,还必须有临床经验,不搞临床光看书也不行。用药、煎服法掌握发汗都要下一定工夫,这不容易掌握。但是一旦掌握,熟悉了六经的辨证,熟悉了方证,而且对煎服法、吃多大量、怎么吃、什么时候吃、分几次吃心中有数,就会达到很好的疗效。所以许多外界人看经方家就认为他们跟艺术家似的,不光是医家,还非常艺术,有什么证用什么方,用了就见效。
这就是达到了经方的方证对应所以就见效,但是掌握起来要下一定工夫,不是说凭空而来的,看一遍《伤寒论》就懂了是不可能的。
这个病例还有个大便干的治疗,我们学了《伤寒论》应该知道,大便干有属阳明的,有属太阴的。像第174条、第148条就是太阴的大便硬,所以用大量生白术就见效,这个病例跟第174条、第148条一样,大便硬是津液伤了,属于里虚寒的大便硬。
另外,这个患者由于长期的大汗出,使津血大伤,血不养筋,故肢拘挛在《伤寒论》中,第29条、第30条是关于芍药甘草汤证的治疗,我们用的就是芍药。韩国有人写文章,说芍药专门治疗肌肉拘挛,腹拘挛也可以用。
还有顺便说一下干燥综合征的长期治疗,患者烧退后,她的症状反应是干口干、舌根烧灼疼、耳鸣、四逆、大便偏干一日一行等,所以就不是太阳阳明合病了,没有表证了,这样就不能用解表药了。因为是厥阴太阴合病,我们辨方证用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,后来不是表证就不用桂枝剂了。
这个病例讲完了,注意有表证的,治疗一定要解表。所以经方愈病的道理非常奥妙,非常细致,总说中医是方证对应,没有理论,其实中医是有理论的,是方证对应的理论,也非常科学。
讨论这两个病例就是要强调认识表证非常重要。我吸取了一些经验教调,就是学了几十年了,学到老了,对表证还没有认识完,没认识清楚。对于表证还要继续认识,并不是说感冒了才有表证,慢性病也有表证,好好读《伤寒论》就知道了。所以治表要发汗,慢性病也发汗。慢性病是内伤,怎么能发汗呢?这是后世方的认识论。经方的认识论是,内伤杂病有表不解也要发汗,这是《伤寒论》上写的。
有表证时要发汗,治表,当然发汗并不是发大汗。当没有表证时用发汗治疗是不对的,徒伤津液,加重病情;当有表证时不注意解表,使病情缠绵不愈。因此,必须重视表证的证治。
《伤寒论》详细地记录、总结了前人有关表证证治的经验,如果能用心解读,多能心领神会、学以致用。就会表现的像个艺术家一样,达到很好的疗效。这说明你学习到了咱们祖先张仲景传给我们的一些经验,学懂了,会用了,那就表现得非常神。
胡希恕先生在本研究上做出了突出贡献,从认识表证上解读了许多《伤寒论》的条文。最近我在整理胡老的笔记的时,看到了他对于第208条的“身重”的解释,第208条的原文是:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其为身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足滞然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。”有人可能对大承气汤的适应证,对“四大症”记得很清楚,但是记住那些适应证会用大承气汤吗?往往不会,这是因为没有理解原文。后世对这一条的认识是大承气汤证有身重,实际这是误解这个条文。胡希怨对这一条文做了解释,跟别人不一样。他首先从文字上下工夫,这里有一句“虽汗出不恶寒者”,如果表解了,当然是汗出不恶寒,但是这里用“虽”是干嘛呢?这是个警示语,以为汗出不恶寒就是表解了,实际是告诉你,虽汗出不恶寒,但是这并不是说表解了,“虽”字在这起着关键作用。“其身必重”后应该是句号。出现“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒,其身必重”,就是告诉你表还不解,身重不是用大承气汤的适应证,不能连着读下去。所以这是个注解的文字,告诉你身重不能用大承气汤,往后“短气,腹满而喘,有潮热者,此外已解”,这时才能用大承气汤。后边注解“若汗出,微发热恶寒者,外未解也”,这是解释身重,身重是外未解。
大青龙汤、白虎汤的适应证有身重,白虎汤是因为汗出多,热出去了但是表又虛了,邪气又进来了,湿停在表,所以身重那是表不解。《伤寒论》中有身重是表不解的记载,所以身重不是大承气汤的适应证。胡希恕先生的解释就是因为表不解。所以胡希恕先生对这个表证研究、《伤寒论》条文中有关表证的认识都非常清楚。
对待表证并不是说太阳病发汗、少阴病在表,其他就没事了。实际上认识表证不那么容易,实践说明对表证的认识不是个容易的事。原因之一就是文献记载不集中,过去没有专门讲表证的书,但是实际上《伤寒论》就是专门讲表证,讲表证的理论,只是没有那么全面地介绍表证,另外,一些讲到表证的书和文章都不全面,或是传抄都有错误,或是缺乏认识。
如关于桂枝茯苓丸只有《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中有条记载,症状只强调了瘀血,其他的症状都不明确。以药测证,桂枝解表降冲逆,那么桂枝茯苓丸有表证吗?谁也不知道。我也好长时间想有桂枝是不是有表证,思考了好长时间。还有《伤寒论》第106条云:“太阳病不解热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”这里特别提出外解已”用桃核承气汤,桃核承气汤里有桂枝,这桂枝起什么作用没人说也找不到相应资料。以药测证,我们说有表证,但是好多人不理解,我们也不太理解。虽然提出“外解已”,但是我们从有桂枝来说,就应该有表证。
实际上读《伤寒论》时这个用词也很关键,桂枝二越婢一汤也是“此无阳也,不可发汗”,不可发汗怎么还用桂枝二越婢一汤呢?麻黄不是解表嘛。所以读《伤寒论》,有些文字功夫也要过关,方证、药的知识也要过关,并要反复地读。今天咱们不讨论桃核承气汤里面的桂枝有没有解表的作用,热结膀胱,没有表了,全入于里了,但是桂枝起什么作用?这是一个问题,我们需要探讨。
还有乌梅丸里的桂枝、柴胡桂枝干姜汤里的桂枝,起解表作用吗?好多方证对表证的认识、对药物作用的认识、对表证的洽疗,从古至今都没有十分明确、十分完善,需要我们反复地总结经验来认识、提高,逐渐完善这个证据。
有人说《伤寒论》是张仲景发明的,还有人说辨证论治是张仲景发明的,这些在经方发展史上根本不成立,经方是一代一代人的经验积累,到现在还没完善。张仲景只是一代经方的传承人,所以对经方的认识、对表证的认识我们还要进一步探讨、总结,桃核承气汤中的桂枝到底用来干什么?我们还需要认识。
我们称胡希恕先生为大师,这是后人对他的尊称,但是他自己总是认为我没考虑好”,经常这样说。所以他不说话,实际上就是有些东西他真是没考虑好。如第187条叫“系在太阴”。“太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日大便硬者,为阳明病也。”这一条后世注解怎么误解?后世注解认为是由太阴病转阳明病,这是个错误的看法,实际上并不是这么回事。这条是讲湿和热的关系。湿热郁于里,如果小便利,湿就没了,就不发黄了;如果小便不利,又湿又热,就发黄疸了。如果热厉害得不得了,湿都发了,就成阳明病了,也不会发黄,是讲这么个道理,胡老做了解释:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。”他这样注解以后,还在后面打了个问号,写了几个字“再细考”,意思是这次考虑是这样,不一定对,还需再考虑考虑。从这可以体会到对《伤寒论》的每一条条文他确实认为没有考虑好。说明对《伤寒论》的认识,我们进行研究时需要反复地思考。胡希恕先生总说没有考虑好,所以没有出书,他内心这么想,实际情况也是这样。
所以面对经方几千年来无数前辈的经验总结,我们说不是张仲景一个人的经验,是无数经方前辈的经验总结,在这本书这些经验面前,我们每个人都是小学生,不要说我们学得最好。我们对经方并没有完全认识,有好多问题需要我们探讨,所以我自己学习得很不好,就是把这些经验谈一谈,希望我们能做一代经方传人。好,谢谢!
主持人张立山:表证在临床非常常见,但是表里合病辨证困难,治疗也非常辣手。今天冯老师给我们详细解读了经方对于表证的认识,有经验有教训。尤其是桂枝甘草龙骨牡蛎汤这个病案,这么复杂的病例在简单用药后就有出奇的疗效,让我们非常地获益。下面是互动时间,大家有什么问题,可以传上来请教冯老师。
间题1:冯老师所举的第一个哮喘医案服过小青龙汤后疗效显著,又服用香砂六君子丸治理,这对治愈患者同样很关键,对顽固哮喘表罢后治疗是否有广泛的意义?
冯世纶教授:当然有意义。我讲第一个小青龙汤,就是说明我最初对表证无知,就是不认识表证,是讲这个道理。当时是在宋孝志老师指导下用了见效,我非常惊喜。因为当时临床认为患者没表证,这个哮喘性支气管炎是个长期的病,他是15岁就加重了,从小就咳嗽,就是说经方辨证有表证时解表,没表证时治里,属太阴病、属阳明病分着治。所以当时给他治,大概是同时吃小青龙汤和香砂六君子,这实际上就是太阳太阴合病了,小青龙汤就是这样,它们的理法一致。
间题2:冯老师,您好!第一,您讲的干燥综合征病案,太阴病如何辨?
第二,四逆为何没用方药去治?第三,眼干是表证还是阳明证?第四,太阳阳明太阴合病可否说成是厥阴病?
冯世纶教授:干燥综合征病案,太阴病如何辨?干燥综合征属太阴病,大便,三日一行,不属阳明病,属太阴病,用大黄效果不好,给她用过,用过后大便更干。所以我们认为这属于第174条“小便自利、大便硬者”,属于去桂加白术汤证,用白术治太阴。简单地说主要是根据证,不是根据舌,她没舌苔那是津液伤得很厉害了。我们认为她是太阳阳明太阴合病,用桂枝甘草龙骨牡蛎加白术加芍药汤。
四逆为何没用方药去治?四逆有热有寒,白虎汤证有四逆、大承气汤证有四逆、麻黄汤证有四逆、大青龙汤证也有四逆,所以根据主要症状就行了。
四逆属于厥阴病更多见,属于阳明病也有。
眼干是表证还是阳明证?临床症状没有那么典型,如果临床症状都典型,当大夫就好当了,病案写上计算机就出来了,如发热汗出恶风桂枝汤，无汗恶风——麻黄汤。中医是靠辨证,眼干辨证是上热,且眼干属少阳病多见,但是还是要看具体症状。如原先属于少阳病眼干,但是病情有汗出恶寒,尤其是太阴病没发汗也有恶寒时,就属于少阳阳明太阳合病眼干了。所以我们治疗时眼干属于阳明病,但是后来没有恶寒,身疼痛也不明显,那就属于少阳病或厥阴病了。所以要看具体病情,不是说口苦、眼干就是少阳病。
太阳阳明太阴合病可否说成厥阴病?厥阴病是上热下寒,根据提纲来辨,辨起来也不容易。如我们熟悉的肾气丸,我原先认为就是阳明太阴合病,但是条文有“少腹不仁、饮一斗尿一斗”,这是消渴病,最后改为厥阴病。因为厥阴病提纲写道:“消渴,气上撞心。”归类我们可以尝试,但具体怎样还有待于探讨。
问题3:皮肤病和表证的关系?
冯世纶教授:皮肤病是病名,可以用六经辨证,有太阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阳病等。所以关键是看症状,病灶在表但是这个症状的反应在什么部位,那就是什么病。我们治疗皮肤病经常用甘草泻心汤、薏苡附子败酱散;也有用桂枝汤的时候,如桂枝加荆防汤、桂枝二越牌一汤、桂枝麻黄各半汤。
间题4:《内经》有“损其心者,调其荣卫”,冯老您讲的这个少阴证,胡老归于表阴证,在解表上表阴证如何认识?
冯世纶教授:表阴证也是胡老提出来的,按八纲来分、来归类。如第20条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”这就是少阴病,是表虚寒,光用桂枝不行,要加附子强壮解表。这是根据《伤寒论》的内容、根据提纲分析得到的,这就是胡老读《伤寒论》的一个体会。当然,我自己理解这些也是经过了一段时间。
大家要自己去想,自己去思考,慢慢才能理解。
间题5:刘绍武先生认为厥阴病是表阴证,您认为少阴病是表阴证,请问怎么理解?
冯世纶教授:刘绍武先生提出三部六病学说,他认为六经不是经络,不是指脏腑。实际上三部六病学说也是八纲的概念,但是对六经证的具体概念不一致。因为在这以前,关于“六经”有41种说法,关于“八纲”也有几家说法,这几家都是少数派。多数说法按照《内经》解释。
三部六病学说,三部一致,六病概念不太一样。每个人的看法、研究思路不太一致,在研究过程当中会出现认识不同。到底怎么看待六经?刘绍武先生说厥阴病属于表证,这是他的思维方法,我们根据厥阴病的提纲“气上撞心,心中疼热”,认为是上热下寒的一种表现,所以厥阴病是半表半里的证。根据条文来解释用柴胡桂枝干姜汤,这些方子和证正好对应起来。每个人认识不同,需要进一步探讨。