肖相如：大黄在慢性肾衰中的正确运用
导读：大黄是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。但大黄属于苦寒泻下药，运用时应注意分寸，避免滥用。
本文重点从大黄治疗CRF 的运用标准、疗效判断两方面进行探讨。
大黄是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。几乎所有的医生治疗CRF都用大黄，几乎所有的CRF患者都用过大黄。
但从临床实践来看，不同的医生用大黄的结果不一样，不同的病人用大黄以后结果也不一样。也就是说，用大黄以后，有的疗效好，有的疗效不好，有的甚至使病情加重。
本文将就如何正确运用大黄和正确进行CRF的疗效评价做一阐述。
CRF的关键是肾脏的结构破坏，功能丧失，导致有毒的代谢废物潴留。
中医认为，CRF的基本病机是本虚标实，本虚指的是脏腑虚损，特别是肾脾虚损；标实指的是脏腑虚损，气化功能障碍，浊邪内留。
所以，CRF的治则应该是扶正与泻浊排毒并重。
能否准确、适度、辨证地运用扶正和泻浊排毒的方法，是反应肾科医生水平的标尺。
现在用大黄，用泻法，几乎成了治疗CRF的法宝，很多医生一味追求降低Cr、BUN，用泻法为主，不仅用大黄，而且还用一些更加峻猛的泻下药，初用有效，久用则不仅无效，反而会使患者的体质更加虚弱，病情加重。
大黄属于苦寒泻下药，具有通便导滞、泻火凉血、活血祛瘀等功能。根据笔者的临床体会，可从以下几个方面来考虑。
1
患者有明显的恶心呕吐、大便秘结，则应通腑泻浊以治其标。
热结便秘者可见身热面赤、口干口苦口臭、心烦尿黄、腹胀或痛、舌红苔黄燥、脉滑数等，应泻热通便，方用大承气汤，药物有生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴；
冷结便秘者可见腹胀腹痛、得温痛减、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌淡苔白腻、脉沉迟等，应温阳祛寒通便，方用温脾汤，药物有生大黄、制附子、干姜、甘草、人参。
2
若大便通畅，呕吐停止，则应以扶正为主，兼以化毒排毒降浊，在辨证论治方中加入少量生大黄。
如辨证为脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加生大黄；如辨证为脾肾气阴两虚者，可用参芪地黄汤加生大黄等。
3
以大黄为主的灌肠剂可常规运用。
常用药物有生大黄、附子、生牡蛎、蒲公英等，隔日1次。用大黄后应保持每天大便2~3次，不到2次则应将大黄后下或加量，超过3次则应减少大黄用量。
4
虽然湿浊内留是CRF的核心问题，但中医认为，湿浊内留源于脏腑虚损，只有脏腑强壮，才能发挥化毒排毒降浊的作用；另一方面，扶助正气，增强脏腑功能，还可以提高人体对尿毒症毒素的耐受能力，提高患者的生存质量。
笔者在临床上经常可以见到，有些病人虽然肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）很高，但病人体质状态较好，并无太多临床症状，生存质量尚可；相反有些病人Cr、BUN并不太高，但病人体质状态较差，临床症状较多，生存质量很差。
笔者曾治疗一位患者，血Cr超过795.6umol/L，西医院让其必须透析，否则不给治疗；找中医治疗则以泻下为主，最后病人被泻得大便失禁，不能活动。
后邀余治疗，改用扶正为主的治法，血Cr反而下降到618.8umol/L，重要的是病人大便恢复正常，体质增强，不仅生活自理，而且每天还可跳舞1~2个小时。
可见，即使是排毒，也不能完全依赖于强制性的泻下，而应以恢复人体正气，增强人体的气化功能为目的，气化功能增强，浊毒的排泄自然增加。
所以，古人认为“化不可代，时不可速”。化不可代，指的是中医治疗不能靠包办代替；时不可速，指的是不可拔苗助长，否则往往欲速则不达。
由于CRF属于复杂性的难治病，所以对于治疗目标和疗效判断都要实事求是，否则就会陷入被动。
经常有医生跟我说，治疗CRF要是Cr、BUN不下降，病人就会对医生不信任，医生自己也会失去信心。
其实对CRF的疗效判断应该是动态的、综合的，不能只以Cr、BUN的下降为标准。
CRF时，Cr、BUN的上升是肯定的，经过治疗下降是疗效，上升得慢也是疗效，虽然上升，但病人症状改善，生存质量提高，也是疗效。
这只是一个认识问题，但这种认识必须来源于对CRF的透彻了解和大量的临床实践。肾科医生没有获得这种认识，就会对许多患者的治疗失去信心，肾科医生不能让患者获得这种认识，许多患者就会放弃治疗。因此也可以看出，治疗CRF的复杂性。