呼吸科医生门诊宝典：手把手教你怎么上门诊！
最近笔者遵上级部门要求，开展教学门诊工作，要求每周每个学生参与门诊诊疗患者不少于 20 例。教学门诊可能会成为下一阶段规培教学检查的重点。
下面的内容就是针对教学门诊提前做的讲解，供大家学习、参考。
门诊工作的特点有哪些？
1. 门诊的目的：
筛出严重疾病，把握好转诊指征。该转的转，不该转的不转，这是写进全科规培医生培训大纲的技术活。社区经常看到有祖传三代以上的诊所，门庭若市，其秘诀就在于及时转走了严重患者，留下不吃药都能好的患者。坚持几十年不出事口碑就出来了。
2. 门诊患者的特点：
分为普通门诊和专家门诊。
普通门诊患者的特点：
（1）不同于住院患者，门诊患者绝大多数是没有什么严重的疾病，比如不吃药都能好的感冒，还有各种常规检查都正常的咳嗽、胸闷、咽喉不适患者；
（2）门诊工作的重点在于排除诊断：呼吸科门诊患者几乎都说自己是「感冒」，所以门诊主要工作就是排除跟感冒症状类似的严重疾病，疫情期间尤其是需要排除新冠肺炎。门诊特别怕漏诊、延误诊断各种要人命的疾病。相对来说，漏诊个鼻后滴漏综合征导致的慢性咳嗽，那算不上什么特别大的事。
专家门诊患者的特点：
（1）患者有明确的、严重的客观异常指标；
（2）患者既往诊断不明或者治疗无效；
（3）工作的重点在于根据患者既往资料，为患者制定后续的诊疗计划，并且说明不同方案可能存在的风险和收益。
处理专家门诊的患者类似于疑难病例会诊，不是学生的要求。
3. 门诊工作的难点：
豪斯医生最讨厌的事情就是上门诊，门诊确实是呼吸科最累的工作，也是经常被投诉的岗位。原因如下：
（1）患者非常多，疲劳，容易走神，也就容易犯错。开车都要开两小时休息 20 分钟，门诊基本不可能。回顾下我自己延误诊断的几个门诊病历，我完全不记得这个病人，查看门诊病历发现写的不合逻辑，不知所云，也许当时已经开始在梦游了。
（2）由于患者太多，门诊的患者大多数比住院患者显得要「啰嗦」，需要花很多时间做解释工作；
（3）三甲医院不少门诊患者在其他医院就诊过，花了很多的时间和金钱，没有明确诊断，大多数也没什么问题，但患者怨气很大；
（4）大型三甲医院床位基本都要等，尤其是进入冬季以后。待床的危重患者处理都比较棘手，放在门急诊输液不放心，门急诊的医护人员也怕这样的患者。大多数时候都是写下诊疗方案，把患者劝回下级医院住院治疗，我科有床位后再从下级医院出院过来住院。这是有医疗隐患的。
（5）孕产妇的用药问题，这是个各科室和妇产科打太极的麻烦问题。不要忘了还有备孕的妇女。这类患者的诊疗原则就是宁愿多做检查，也要少用药。有指征才用药，没指征绝对不用药，中成药也不能用。产妇可以拍片还好说，孕妇一般不能拍片，还需要针对性的计划好替代检查方案，查体也要更仔细，3 天后症状没改善复诊，症状加重及时就诊；
（6）门诊最担心的问题不是遇到疑难杂症，而是漏诊、延误诊断，把危重患者放回家。并且，没有上级医生给你把关，所以需要通过写好门诊病历来减少风险。
门诊如何写好病历、做好检查？
1. 门诊病历怎么写？
门诊病历是医院的脸面，很可能会拿给其他医院的同行看。但也好写，只要写了就比大多数同行强了，因为很多医生门诊不写病历，或者非常简单、潦草，难以识别。
门诊病历如何简单快速的书写呢？按照目前要求的 SOAP 病历的框架来书写。SOAP 把病历划分为四部分。
S：主观描述；
O：客观表现；
A：分析病情；
P：处置。
相对于入院记录来说，SOAP 的门诊病历简单了很多，质管科基本不会检查门诊病历，所以书写可以随意。为了节约时间，我都是一段话写完不换行。比如下面这份。
病历中一定要写好准确的复诊时间，这是降低门诊风险的最后一道坎。
对于打字快的中青年医生，上面这段病历在进行医患沟通时就能完成。写病历的一个好处是，患者喜欢重复问一个问题，第二次回答时就说，「病历上写的有。」
2. 门诊查体怎么查？
住院患者的查体面面俱到。而门诊患者的查体目的很明确，就是能发现那么几种有明确阳性体征的疾病即可。
就呼吸科来说，门诊查体包括以下内容：
（1）检查氧饱和度排除呼衰，呼吸科门诊应该常备氧饱和度仪；
（2）检查颈部有无颈静脉怒张，下肢有无水肿，排除严重的肺心病；
（3）听诊是重点，不听那就是不负责任的表现。注意肺部有没有呼吸音不对称，如果有呼吸音不对称，叩诊排除有没有气胸和胸腔积液。如果患者有呼吸困难，注意下有没有哮鸣音和湿罗音。排除哮喘、肺水肿、严重感染。
虽然查体很重要，但不可否认查体的作用已被各种辅助检查大部分替代，绝大多数时候查体更多是种仪式。呼吸科绝大多数肺炎、肺癌、肺结核、COPD 患者都没有明确的阳性体征。患者对于听诊经常是寄予厚望的，「怎么样？有没有听出什么问题」。对于没有阳性体征的患者，我都是回复，「听都听得出来的话那就病入膏肓了。」。
3. 门诊如何开检查单？
什么「患者都来了只把脉不开检查」肯定不对，什么「患者来了都是一堆检查」肯定也不对。
经常有这样的情况，患者来了后安排一个胸片，胸片检查肺纹理增多，于是再安排一个胸部 CT，因为「看得更清楚」。患者就有意见了，「早知道直接安排胸部 CT 了」。矛盾就来了。
检查分为两种：快速、便宜，但不够准确的检查；昂贵、排队时间久，但相对准确的检查。
（1）如果病程就两三天，症状不重，可以不做检查，最多查个简单的血常规、C 反应蛋白；
（2）如果觉得这个患者没病，又需要做检查，比如咳嗽超过 2 周，又不严重，那就做胸片这样的快速检查；简单初步的检查没有看到明确的问题，比如仅仅是报「肺纹理增多」。那就选择回家观察，
（3）如果查体、问诊都明确有问题了，就要做昂贵但准确的检查。比如呼吸困难、咯血，或者咳嗽超过 1 个月了，就要做胸部 CT 检查，就不要先做胸片，再做 CT 了，除非说考虑气胸需要急诊穿刺的才安排先做胸片；
（4）如果后续检查费时、费钱，可以考虑诊断性治疗同步进行。
开检查时就要跟患者简单交待一下「阴性结果怎么办，阳性结果怎么办」。
门诊医患沟通技巧
学生总担心患者不停的问问题，医生被动的回答各种问题，对于打破砂锅问到底的患者，只好选择回避，或者用似是而非的答案应付患者。比如「为什么我总是咳嗽？」「可能是慢性支气管炎吧」。
门诊两类患者，不同患者沟通的方式有区别：
第一类：真的有问题的患者，比如怀疑肺癌的肺部小结节患者，对于这样的患者要立足解决实际问题，提供至少两条治疗方案，帮助患者做出合理选择；
第二类，也是最常见的患者，做了很多检查，没有查出问题的患者。实事求是的沟通，不知道就是不知道，不要装懂。不要害怕患者骂你「庸医」。
笔者常用的话术有：
「感冒自己都能好，好不了的就不是感冒。」（呼吸科抱怨感冒总是好不了的患者太多，这是简单的科普感冒的常识，也避免患者不恰当的使用太多「感冒药」。）
「什么原因导致的身体不适，不知道。」（医学上并不是所有病都能说出个所以然来的）
「人不是机器，可以拆开检查。」（说明为什么医生还有不知道的事情）
「到医院来主要是看有没有肺炎、肺癌、肺结核、哮喘、胸膜炎、主动脉夹层、心肌梗死等严重疾病。」（意思就是，你这种一点咽喉不适、咳嗽胸闷的问题，医院是搞不清楚原因的，也不值得花费太多精力在上面。）
「各种检查正常总不是坏事」。（安抚患者）
「你现在可以选择回家观察不用药；也可以选择再做更多、更贵、风险更高的检查排除有无少见、严重的问题；也可以拿着病历到其他医院咨询。」（提供至少两个治疗方案给患者，由其选择，这相当于是把问题还给了患者，医生掌握了主动权，患者也就不会再打破砂锅问到底了。）
「治疗有效就是 XX 病，没效就不是 XX 病」。（这是交待诊断性治疗的思路，免得患者怪你药效不好）
「吃药也没用，你要开吗？」「吃多了上瘾，你要开吗？」「吃多了伤胃，你要开吗？」（针对非要开药的患者，相当于免责的问话）
「我也不知道该开什么药，非要吃药的话，给你来一盒板蓝根，反正也没啥坏处。」（听了这话，患者应该就「知难而退」了。）
以上就是门诊的套路。对于学生来说，门诊的核心技术就是多快好省的排除严重疾病。真查出什么问题知道翻书、上网搜索、打电话就行。不要在乎患者问你「医生还要百度啊？」