小柴胡汤的临床运用探讨

小柴胡汤的临床运用十分广泛,且每每收到较好的疗效。小柴胡汤不过很平常的七味药,为什么疗效如此卓著?本文拟从分析名家病案入手,探讨其中奥秘。
   病案一:焦树德治某妇,胸胁满胀,胃脘堵闷,口苦耳鸣,有时恶心,下午低热,苔薄白,脉右手滑中带弦,左弦,病已2月,西医诊断低热待查。用和解少阳法,小柴胡汤加减:柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,生姜3片,炙甘草3g,枳壳10g,枳实6g,栝楼30g,黄连5g,桔梗6g,5剂后病去大半,上方去枳实,加陈皮10g,生麦芽10g,香稻芽10g,又进4剂而愈。(摘自焦树德的《方剂心得十讲》)

病案二:盛循卿治某女,24岁,春温,往来寒热如疟,热多寒少,脘胁痞闷,发热已24天,曾用各种抗生素及中药均无效。一周来热势日增,午后达39℃,口甜,舌质红,苔根黄燥,脉弦数。用柴胡10g,黄芩10g,竹沥、半夏各10g,生石膏30g,,陈青蒿10g,知母10g,佩兰10g。2剂后体温降至37.5℃,仍宗原法。又2剂,热退,以益气健脾化湿而善后。(摘自[根据相关法规进行屏蔽]《中国现代名中医医案精华.小柴胡汤加减治愈春温一例》)

病案三:陈瑞春治某,女,49岁,更年期综合征,经常烦躁郁闷,性情急躁易怒,失眠多梦,经前**胀痛,口燥咽干,便结,脉弦细,舌红苔薄黄,多方治疗,病情未能稳定。拟用小柴胡汤合百合知母汤、酸枣仁汤加味:柴胡10g,法半夏10g,黄芩10g,太子参15g,生地15g,百合20g,知母10g,茯苓15g,川芎5g,生龙骨、生牡蛎各15g,郁金10g,浮小麦30g,炙甘草5g。7剂后诸症减轻,继以上方加减,再服10剂,自觉症状消失,正常上班,后有反复,继服上药有效,至痊愈。(摘自陈瑞春《伤寒实践论.小柴胡汤治更年期综合征》)

分析上述病案,我们有两点看法:

一、小柴胡汤的加减方和小柴胡汤有本质的区别

有关小柴胡汤的临床资料,绝大多数象上述案例一样,是小柴胡汤的加减运用。经过加减变化,实际使用的方子与原方有很大的不同,不仅可以说是小柴胡汤的加减,还可以看作是其他方剂的加减,其内涵比小柴胡汤要大得多。如病案一,小柴胡汤中去了人参、红枣,且有半夏、黄连、栝楼,故可以说是小陷胸汤加减;病案二,小柴胡汤中只选了柴胡、黄芩,而有石膏、知母,也可说是白虎汤加减;病案三,可说是百合知母汤加减、酸枣仁汤加减。

小柴胡汤以和解少阳为主,而经过变化以后,常由和解一法变成攻补兼施多法,由治少阳一经变成涉及六经。如果还说是小柴胡汤的验案,就有点名不符实。按照通常的提法,只要含有某方中的几味主药,就可说是某方的加减。那么,含有柴胡、黄芩的方剂是不少的,都说是小柴胡汤的加减,未免过高评价了小柴胡汤的功效,这样容易造成误导。当今的临床报导,“某汤加减治疗某病”的模式很流行,大加大减,漫无边际,这种提法有不妥的地方。

二、以小柴胡汤证为切入点是用方技巧

医者之所以说用小柴胡汤加减,是因为在辨证时是从少阳病入手的,选用的方子是小柴胡汤。这是用方的一种技巧或模式。

临床上的病症是杂乱无章的,不典型多于典型,各种证候常以并病或合病的形态出现。在纷繁的临床表现里常有少阳见证,但又不是单纯的少阳证。上述三例病案,少阳证只是病证中的一部分,医者抓住一二个少阳见证,以此为着眼点,或说为切入点,进行辨证论治,而后以小柴胡汤为基本方(或说框架)进行加减,最后开出一张脱胎于小柴胡汤的对症方子。这就是《伤寒论》说的“但见一证便是,不必悉具”,这是一种行之有效的方法。可以说,小柴胡汤之所以应用广泛,不光因为方剂本身的功效,更主要的是用方的技巧。别的方子用活了,也可有类似的效果。许多名医常用的方子不多,但经过加减以后,治疗的病种很广泛,且疗效显著,用的就是这种方法。

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