实脾散的临床运用（复发性口腔溃疡、痤疮、慢性荨麻疹等）

弘扬国学，传承命脉

为往圣继绝学，为万世开太平

岐黄国医在国学中具有举足轻重、至关重要的地位，乃国学密不可分的一部分。在悠悠历史长河中凝聚了华夏儿女的智慧，在上下五千年的进程中立下了汗马功劳，为各个时代历史进程中保驾护航，抵御和战胜灾害，才使得华夏民族繁衍昌盛至今。在这漫长的历史洪流中也积累且沉淀了大量的医学文明而成为一颗璀璨的明珠。每天分享岐黄国医国术，为其传承发扬光大，更好的造福人类。

实脾散的临床运用

　作者/吴沛田　

　　实脾散出自《济生方》，又名实脾饮，由厚朴、白术、木瓜、木香、草果、大腹皮、炮附子、茯苓、干姜、甘草组成。该方针对脾阳虚衰、土不制水、泛溢肌肤，证属里、虚、寒之阴水而设。临床症见身半以下肿甚，按之凹陷不易恢复，胸腹胀满，身重懒食，手足不温，便溏口不渴，舌苔厚腻而润，脉沉迟。张秉成指出：“治水当以实脾为首务也”，“治阴水先实脾”。盖人体水液代谢与肺脾肾密切相关，脾居中州，通连上下，为升降运动之枢纽。肺通调水道，下输膀胱；肾主开阖，蒸化水液，通利小便，无不由脾斡旋其间。本方温阳健脾为主，土实则水治，故方名“实脾”，体现了治病求本的内涵。方中干姜、附子、白术、甘草、大枣、草果温中祛寒，扶阳抑阴，使脾阳健运，水湿得以温化，水去则肿自退，故该方不以利水药为主。然水湿内阻气机，土虚木贼，故又当行气助利水，扶土抑木。方中茯苓、大腹皮、木香、木瓜宽中降逆、行气导水，使气行湿化。诸药合用，温阳健脾、行气利水。但方中温阳行气之药有余，扶正益气之力不足，对阴水寒胜而气滞者相宜；若见少气声微，正气过虚者，《医宗金鉴》主张配用附子理中，重用茯苓，温补元气以行水。至于方中用甘草，虽能泥膈满中，于水肿不合，但一取其实脾，二是与茯苓、大腹皮、木香等同用，则泥膈之性衰，实脾之用存。故汪昂曰：“甘草得茯苓则不资满而反泄满”，一开一合，深得配伍之妙。　　

　　复发性口腔溃疡

　　任某，男，41岁。口腔溃烂、灼痛，迁延2年余。口腔病损处呈圆形，溃疡创面3处，直径均在0.5cm内，呈黄白色，分泌物不易拭掉。上下牙龈红肿，黎明前急须入厕，大便稀溏，饮食少思，手足逆冷，时有肿胀，舌苔微黄腻，脉沉细。证属脾肾阳虚，浮火上越。治以实脾散加减，药用白术、党参、云苓各15g，厚朴、大腹皮、木瓜各10g，干姜、制附子各8g，益智仁9g，甘草6g，黄柏6g。5剂水煎服。药后口腔溃疡减大半，便溏已有改善。原方再服5剂，溃疡逐渐愈合，大便成形。改用金匮肾气丸与香砂六君子丸合用，继服20天巩固。随访2年未发。

复发性口腔溃疡与脏腑功能失调、精神情志失常密切相关。多因心火上炎、脾胃湿热、阴虚火旺、脾肾阳虚等。本例属脾肾阳虚，故用实脾散激发肾气，鼓舞脾阳，促其运化，破阴寒之凝结，引无根上浮之火得以归原，即尤在泾所谓“厚土敛火”法。尤氏说：“盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。”临证最宜细查。

　　寻常型痤疮

　　陈某，女，21岁。面部痤疮反复发作4年余，经外用药，时愈时发，每因食肥甘、生冷而加剧，心情郁闷。颜面、额部散在性丘疹、粉刺，间有少许脓疮，伴面部油腻，胃脘饱闷不适，四肢欠温，倦怠乏力，舌苔白腻，脉弦。证属脾肾阳虚，肝郁脾湿。治宜补脾益肾、调肝化湿。方拟实脾散加减：云苓、苡仁、杏仁、木瓜各15g，干姜、制附子、草果各8g，厚朴、大腹皮各10g，白芷、柴胡、夏枯草各12g。每日1剂水煎服，服药7剂，四肢已温，纳食好转。上方连服3周，面部痤疮消失，舌脉诸症亦见正常。2年后追访，诉面部偶有发疹，未见大碍，余皆无恙。

　　痤疮病因有三：一为肺热失宣，血热蕴阻肌肤；二为脾失健运，肾少蒸化，水湿内停，酿湿成痰，凝滞肌肤；三为饮食不节，过食肥甘厚味，肠胃湿热，阻于肌肤。经络研究发现，面部痤疮的病损部位与肝、脾、肾、胃等功能失调似有一定规律可循，“有诸内而形诸外”。因此，对痤疮的认识不能囿于肺热之说，而应拓宽诊治思路。本例显见脾湿肾虚，故用调理肝脾、益肾祛湿法，即能切中病机取效。　

　　慢性荨麻疹

　　钱某，男，54岁。每于进食肉类食物后出现腹痛，皮肤泛起淡红色疹块，病已反复3年余，经某医院多项检查后诊为慢性荨麻疹。刻下疹色淡红，皮肤搔痕可见，形寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉迟。证属正虚邪实、脾肾阳虚。治宜温补脾肾、行气除湿，方选实脾散加减，制附片8g，干姜8g，木瓜15g，云苓20g，白术20g，大腹皮30g，蝉蜕12g，地龙9g，厚朴10g，黄芪20g，浮草9g，当归15g，红花9g，每日1剂。服5剂诸症减轻，再进7剂而愈，随访1年未再复发。荨麻疹与感受时邪有关。本例属风寒型，久病多虚，正虚邪实，卫外不固，根在脾肾。以实脾散补脾肾之阳、消肿祛湿，标本兼治，再加蝉蜕、浮草、地龙搜风透邪；因慢性荨麻疹属风邪深入脏腑、营血，故加当归、红花以“治风先治血”，正复邪无所留，即能获效。

　　病态窦房结综合征

　　黄某，男，47岁。头晕胸闷3年余，加重2周，在某医院诊为冠心病及病态窦房结综合征。心电图提示窦性心动过缓（49次/分），心律不齐，II度窦房传导阻滞，阿托品激发试验心率均低于90次/分。刻诊：心悸，胸闷，眩晕，乏力，畏寒肢冷，大便不实，下肢浮肿，面色少华，唇舌紫暗，舌苔薄白，脉沉迟而细，偶见结代。证属心肾阳虚，脾湿不运，阴寒内侵，脉失通畅。治宜温补心肾、健脾利水，通阳活络，以实脾散加减：制附片9g，白术30g，云苓20g，大腹皮30g，厚朴12g，干姜6g，细辛3g，补骨脂15g，木公20g，麦冬12g，桂枝9g，丹参20g，土茯苓30g，五味子15g。每天1剂水煎服，服7剂胸闷心悸减轻，大便成形，再以上方略有进退，服药46天，诸症消失，心电图示窦性心律，心率76次/分，I度窦房传导阻滞，阿托品激发试验后心率为98次/分。以上方去细辛、桂枝，善后调服月余，巩固疗效，追访3年未见复发。

　　该病的病理基础是本虚。心与肾同属少阴，经络相连，水火相交。张景岳说：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精。”脾为后天之本，元气虚衰，气血生化不足，湿浊不运，气血阻滞，则百病皆生。沈金鳌说：“脾统四脏，……凡治四脏者，安可不养脾哉。”所以，对本病的治疗，除注重补肾以温阳外，还关注脾胃之气的存亡，用实脾散加减既能益心气、振心阳，又兼顾肺、脾、肾、肝四脏，阳回阴守，相得益彰。