涨姿势|为何低密度脂蛋白胆固醇测定结果为负数？

一：猪油蒙了心？

喜欢看《红楼梦》的朋友，可能会对书中形形色色的骂人艺术叹为观止。最让较瘦君佩服的还是王熙凤，我们看凤姐骂赵姨娘，说她是『猪油蒙了心』。

这句俚语挪到高脂血症里面，再恰当不过。且看下面一副照片，这是很久以前一名基层医生在病人抽血后，拍照发给我的，他以为是护士的技术太差，抽到了淋巴液，实际上这就传说中的脂血。

▲   这是不是猪油蒙了心？

但若我告诉你，这个标本的血脂测量出来以后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）竟然是负数，会不会又觉得亮瞎了双眼呢？

这位医生不放心，第一时间与检验科联系复检，结果依然如此。而且检验科的答复是测量操作和流程绝对没有问题。

患者本人听到这个结果后，也表示诧异。作为一个资深的吃货，他当然明白：大四川的火锅味道之所以味道巴适，就在于老板把牛油像不要钱一样地使劲往锅里添。长期的海吃海喝，最后倒欠了医院几个单位的胆固醇。这个化验结果，让那些每天被吃掉大鱼大肉们情何以堪？

怎么办？很多人的第一反应是问一下度娘。

度娘她老人家最大的自信，就是可以在不懂情形下，大胆地装懂。虽然不知道，但敢于乱说，医学问题尤其如此。当然，这个问题也不例外。

▲   度娘展示了一如既往的自信

假如，临床医生相信检验科同事操作和流程没有问题，出现这种结果就只能是『路线』问题了，如果使用了错误的检验方法，不敢操作多么仔细，都可能导致结果异常。

最后，我告知他再次抽血送第三方实验室使用均相法复检后，便没有出现类似负数的问题。

二：为什么出现这种情形？

目前国内实验室测定LDL-C主要有以下几种方法：超速离心法、电泳法、Friedewald计算法、免疫分离法、沉淀法和均相法。

• 超速离心法重复性差，交叉污染多，所以很少在临床开展，但一直作为参考方法的基础。

• 电泳法的操作技术较复杂，需要较多的操作人员，一般只用在专业的实验室用。

• Friedewald公式（F公式）计算法虽然限制条件和需要改进的地方都很多，但是出于成本和直接法测定没有统一标准的情况下，F公式还存在于大量的实验室。这种方法就可以导致低密度脂蛋白胆固醇结果为负数的情形。

• 免疫分离法处理样本的效率和特异性不是很高，且需要特殊的仪器；沉淀法的精密度和准确定和F公式的相当。

• 均相法可以实现测定LDL-C的自动化，提高测定的的精密度，而且他的准确度也优于Friedewald公式，有逐渐取代Friedewald公式的趋势。基于Friedewald公式的限制条件，中华医学会检验分会血脂专家委员会制定的(关于临床血脂测定的建议)推荐匀相法作为临床实验室测定LDL-C 的常规方法。

三：Friedewald公式是什么？

1972年Friedewald等在杂志Clinical Chemistry杂志撰文提出一种直接计算LDL-C的公式即F公式，并验证了这种方法在不同人群中的实用性。

▲   1972年Friedewald发表的公式计算方法原文

由于公式计算LDL-C的方法简便和有相当的可靠性而被迅速推广。至今一些国家性或区域性的心血管流行病学调查和临床实验 室仍作为经典方法使用。

四：Friedewald公式测量原理？

Friedewald所提出的LDL-C的计算原理为：假设条件为血浆中不存在CM、且TG主要含在VLDL中，VLDL/TG为一恒定的系数（F）。若以LDL-C以mg/dl计，则F=5.0；若以LDL-C以mmol/L计，则F=2.2。

即：LDL-C等于总胆固醇（TC）减去高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）。

• LDL-C（mg/dl）=TC-（HDL-C+VLDL-C），其中VLDL-C=TG/5.0

• LDL-C（mmol/L）=TC-HDL-C -VLDL-C，其中VLDL-C=TG/2.2

五：Friedewald公式固有缺陷？

Friedewald等用F公式与β定量对照了448例(男232例,女216例),分为正常组96例、Ⅱ型高脂蛋白血症组204例和Ⅳ型原发性高脂蛋白血症组148例,两法结果的相关性r分别为0.98、0.99和0.85。如Ⅳ型原发性高脂蛋白血症组中除去TG>4.52mmol/L(400mg/d)的37例,两法r为0.94，0.92。

基于此，既往推荐的F公式只适用于TG<4.52mmoL的高脂血症患者。

六：Friedewald公式的其它问题？

Lane曾提供了一个很有趣的研究数据：一组患者用贝特类药治疗高脂蛋白血症时随着TG下降而LDLC上升(表1)。当TG从3.95mmol/L下降至0.5mmol/L,如HDLC和TC二者无变化，根据F公式计算LDLC从2.3mmol/L上升到3.9mmol/L。

这些结果反映药物治疗后的真实情况还是F公式计算的人为所致?任何一个熟悉血脂水平与冠心病关系的人会相信患者TG从0.58mmol/L增加到4.0mmol/L，LDLC反而会明显下降?

基于此，涌现了大量研究，现已发现，F公式的误差不仅局限于TG>4.52mmol/L的标本，随看TG浓度增加，VLDL中TC/TG的比例下降，F公式计算LDLC的可靠性不可避免地降低。

继发性高脂蛋白血症的主要特征是TG增高，使F公式的准确性降低。大部分文献发现F公式对糖尿病患者有较大的误差。Hiran等的分析148例糖尿病患者(40名胰岛素依赖型,108例非胰岛素依赖型,TG<4.52mmo/L，F公式明显低估LDLC。特别是TG>2.26mmol/L标本。TG<2.26mmo/L和TG2.26~4.52mmol/L的标本，F公式计算LDLC在10%以内误差者各占85%和68%。Rubies-Porat等分析一组糖尿病患者,对照β定量法,F公式计算LDL-C误差<10%者仅49%。

结论是F公式不适用于治疗中血脂异常的糖尿病。

七：现阶段对使用F公式的检验建议？

• TG<2.26mmol/L时F公式提供可靠的评估。

• TG2.26~4.52mmol/L除一些继发性高脂蛋白血症的标本外,大部分结果的可靠性可以接受。

• TG>4.52mmol/L、Ⅲ型高脂蛋白血症、CM血症和一些异常脂蛋白血症的标本不适用F公式。

• 严格遵守F公式的限制性,如禁食>10~12h后采集标本、TG<4.52mmol/L、排除CM血症和Ⅲ型高脂蛋白血症标本

• 特别要重视异常脂蛋白血症结果的可靠性，加强临床对TC、TG和HDLC的检验方法的认识。