心电图与心脏超声里面的“正后壁”究竟指的哪个位置？|细说心电图⑥ / 开普饭

孔较瘦

中国非著名心内科医生

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在前面的两期文章中，我们讨论到了“前间壁心肌梗死”、“下壁心肌梗死”的准确定义，并结合现代影像学中左心室节段划分法，对心电图心肌梗死的定位进行了相关阐述，感兴趣的可以点击下方链接进行查看。

但实际上，心脏节段命名中，有一些解剖位置是超声与心电图均没有表述清楚的，比如：后壁或正后壁。下图为左心室短轴切面的解剖示意图，图中“前壁”“前侧壁”“前间隔”三个解剖结构均已标出，您认为A、B、C三处心脏结构，哪一处是后壁/正后壁？

在理解这样一个解剖结构前，我们必须要搞清楚，心脏并非是一个儿童手中的魔方或KTV包房中的骰子，它不是一个具备规则上-下-左-右-前-后方位的立体器官。和系统解剖学提到的矢状面、冠状面、水平面不同，心脏超声里面提到的长轴、短轴、四腔心切面也不是一系列严格彼此垂直或平行的解剖断面。

在ASE心腔定量指南中，我们已经废除了心脏后壁（posterior）的命名，而与前壁呈镜像对应关系的解剖结构，命名为下壁（inferior），所以上述选择题中，选择B便是错误答案。这种描述似乎在语法上有冲突，正是这种冲突给人们带来了认知的错位。

ASE指南中左心室节段划分及命名

但在国内多数心脏中心的超声报告中，几乎均存在类似的描述：“室间隔与左心室后壁运动正常”，这是一种在左心室长轴切面中，半定量左心室收缩功能的一种方法（下图）。

左心室长轴切面，超声多选择此切面评估心脏收缩功能

左心室长轴切面解剖及不同心脏切面所经过的左心室壁结构

上图展示的是心脏不同切面所经过的室壁结构，我们可以看到，左心室长轴切面，即图中3腔心切面（3 chambers），经过的是前间隔及后侧壁（也有翻译为下侧壁），并非与前壁成镜像关系的下壁。

在超声影像中，心脏“后壁”是与前间隔相对应的解剖结构，但在心电图学领域，心脏“正后壁”是相对于“前壁”而言的，并非指的是整个人体结构的前后关系。但由于与心脏前壁相对应的结构，又往往命名为“下壁”，所以，这种描述的迷惑性很大。

心脏并非是一个规则的器官，从语法定义的角度看，心脏后壁应该是与心脏前壁相对应的。但实际上，从上图中看，心脏前壁对应的区域又是命名为下壁的，这种“电解剖”与实际解剖不匹配的现象，会给人们理解心脏解剖定位，带来极大困难。

实际上，关于“下壁”“后壁”的具体定位，在心电图发展史上，一直是存在争议的，见下图。

1953年，Goldberger关于心脏前壁梗死（A）与后壁梗死（B）的示意图，以现代视角看，其前壁应该是心尖处梗死，后壁其实为下壁梗死

Perloff关于心脏前壁梗死（A）与后壁梗死（B）的示意图，这种认识与现代视角已非常接近

那么，心电图中提到的心脏正后壁，究竟应该如何确定呢？个人认为，可以根据心电图导联的对应关系来确定。一般认为，在没有加做V7-V9导联的前提下，正后壁心肌梗死患者的心电图表现，往往从V1-V3间接反映出来：

结合上述特点，我们先来复习几则正后壁心肌梗死的心电图

病例一：V1-V3导联ST段水平下移，V2-V3导联R波振幅增高、时限增宽(>30ms)，伴有T波直立，V2导联优势R波(R/S > 1)，以上特点提示正后壁心肌梗死

病例一：患者加做V7-V9导联后，可见ST段在V7-V9导联明显抬高伴有病理性Q波形成，该患者下壁导联亦有ST段抬高，提示梗死面积较大，已合并下壁受累

病例二：V2-V3导联ST段水平下移，V2-V3导联R波振幅增高、时限增宽(>30ms)，伴有T波直立，V2导联优势R波(R/S > 1)，以上特点提示正后壁心肌梗死

病例二：V7-9导联ST段抬高幅度>0.5mm，提示后壁心肌梗死。因后壁导联ST段抬高不容易捕捉到，因此抬高大于0.5mm既可以明确诊断。注意，本例患者III和aVF导联也有ST段抬高，但无明显Q波，故提示下壁有受累，但缺血时间并不长

病例三：V2-3 导联ST段压力伴直立T波，提示后壁梗死。该患者V1-2导联无明显R波高尖，提示可能心电图检查时间较早，R波形态异常还未能表现出来。下壁导联T波异常，考虑合并早期下壁损伤。

病例三：V7-9导联ST段抬高幅度>0.5mm，确诊后壁心肌梗死

从上述心电图特点看，V7-9导联的镜像导联是V1-3，但必须明确的是，这种镜像对应不是相对于人体而言，而是针对于心脏的解剖。

心前及后壁导联安放位置，从这种安置方式看，V7-9与V1-3导联似乎是水平方向的对应，实际上，二者并不是相对于人体的对应（二者并不在同一肋间隙或同一水平），而是相对于心脏的对应，所以V7-9所代表的后壁，绝对不等同于“心底”这样一个解剖学概念

V7-9与V1-3导联是相对于心脏的电镜像关系，因心脏前壁贴近胸壁，ST段向量改变正对V1-V3导联，所以在发生前壁心肌梗死后，ST段抬高幅度会很高，但心脏后壁并不正对后胸壁，V7-V9导联所采集到的向量存在一定角度偏移，所以后壁梗死患者V7-V9导联的ST段抬高幅度一般比较小

根据Grant心肌梗死部位定位方法，V1-3导联分别对应于前间隔及前壁，即所谓的“前间壁”。此处对应的心室壁为下侧壁和下壁。

因此，从心电图的角度看，广义的心脏后壁，其实包括了下侧壁和下壁，严格意义上的正后壁，应该是左心室下侧壁。这两处心肌可能同时由回旋支供血，这也就解释了上诉几个几个正后壁梗死的患者V7-9导联ST段抬高，同时也合并有下壁导联的缺血改变。

心脏后壁与前壁、前间隔电解剖上呈镜像关系，对应于左心室下壁、下侧壁，这两处可能同时由回旋支供应，这也就解释了为何V7-9导联ST段抬高，往往可以合并有下壁导联的同步改变

结论一：超声心动图测量心功能时所描述的室间隔其实前间隔，与之对应的左心室后壁，其实指的是后侧壁。

结论二：心电图里面提到的后壁，是与前壁导联相对应“电解剖”，转换成实际解剖，“正后壁”应该是左心室后侧壁，因冠脉支配范围并不具备严格的影像学分界，故广义的后壁可能还会包括部分的下壁。

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