【每周一案】 第108期 • 张锡纯治温病
May 27
每周一案
欢迎大家来到每周一案第109期，今天图图将带大家了解张锡纯治温病。
天津马某某，年二十八岁，于季秋得温病兼喉痧痰喘证。
【病因】
初因外出受风感冒甚微，医者用热药发之，陡成温病，而喉病喘病遂同时发现。
【证候】
表里俱壮热，喘逆咳嗽，时吐痰延，咽喉左边红肿作疼（即西人所谓扁桃体炎）。其外边项左侧亦肿胀，呼吸皆有窒碍。为其病喉且兼喘逆，则吸气尤形困难，必十分努力始能将气吸入。其舌苔白而薄，中心微黄。小便赤涩，大便四日未行。其脉左右皆弦长，右部重诊有力，一分钟九十六至。
【诊断】
此乃外感之热已入阳明之腑，而冲气又挟胃气肝火上冲也。为其外感之热已入阳明之腑，是以右脉之力胜于左脉，为其冲气挟胃气肝火上冲，是以左右脉皆弦长。病现喘逆及咽喉肿疼，其肿痛偏左者，正当肝火上升之路也。拟治以麻杏甘石汤，兼加镇冲降胃纳气利痰之品以辅之，又宜兼用针刺放血以救目前之急。
【处方】
麻黄一钱、生石膏二两，捣细，生赭石一两，轧细，生怀山药八钱、杏仁三钱、去皮炒捣，连翘三钱、牛蒡子三钱，搞碎，射干二钱、甘草一钱共煎汤两盅，分两次温服。
又于未服药之前，用三棱针刺其两手少商出血，用有尖小刀刺其咽喉肿处，开两小口令其出血，且用硼砂、西药氯化钾，溶以三十倍水，俾其含漱。又于两手合谷处为之行针。其咽喉肿处骤然轻减，然后服药。
【复诊】将药服后，其喘顿愈强半，呼吸似无妨碍，表里之热亦愈强半。脉象亦较前平和，其右部仍然有力。胸膈似觉郁闷，有时觉气上冲，仍然咳嗽，大便犹未通下。似再治以开郁降气清热理嗽之剂。
【处方】糖瓜蒌二两，切碎，生石膏—两，捣细，生赭石、生杭芍三钱、川贝母三钱、碎竹茹三钱、牛蒡子三钱，捣碎共煎汤一大盅，温服。
【效果】将药煎服一剂，大便通下，诸病皆愈。唯一日之间犹偶有咳嗽之时，俾用川贝母细末和梨蒸食之以善其后。
【说明】
凡用古人成方治病，其药味或可不动，然必细审其药之分量或加或减，俾与病机相宜。如麻杏甘石汤原方，石膏之分量仅为麻黄之两倍，而此证所用麻杏甘石汤由石膏之分量二十倍于麻黄矣。
盖《伤寒论》之麻杏甘石汤原非为治喉证而设，今借之以治喉证。原用麻黄以散风定喘，又因此证之喉肿太甚，有碍呼吸，而方中犹用麻黄，原为行险之道,故麻黄仅用一钱，而又用生石膏二两以监制之。且于临服药时先用刀开其患处，用针刺其少商与合谷，此所以于险中求稳也。
尝闻友人杨某言，有一名医深于《伤寒论》，自著有《注解伤寒论》之书行世，偶患喉证，自服麻杏甘石汤竟至不起，使其用麻杏甘石汤时，亦若愚所用者如此加减,又何患喉证不愈乎？纵使服药不能即愈，又何至竟不起乎？由此知非古人之方误人。
麻杏甘石汤，原为发汗后及下后汗出而喘无大热者之方，原未言及治喉证也。而欲借之以治喉证，能勿将药味之分量为之加减乎？尝总核《伤寒论》诸方用于今日，大抵多稍偏于热，此非仲景之不善制方也。自汉季至今，上下相隔已一千六百余年，其天地之气化，人生之禀赋，必有不同之处，是以欲用古方皆宜细为斟酌也。
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该患者的证是什么？
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温病兼喉痧痰喘证。
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两次。
03
用古人成方治病要注意什么？
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凡用古人成方治病，其药味或可不动，然必细审其药之分量或加或减，俾与病机相宜。
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编 辑 ｜ 李佳惠
校 对 ｜ 孙宏珍
主 编 ｜ 翟悉雯
总 编 ｜ 张 伟
（参考书目：选自鲁兆麟主编的
《近现代中医名家临证
类案（伤寒温病卷）》
北京科学技术出版社）