查房实录⑩|女性患者，突发呼吸困难、I型呼吸衰竭、D-二聚体明显升高
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主题：急性呼吸困难的鉴别诊断
心源性、肺源性呼吸困难的鉴别诊断？
I型呼吸衰竭+D二聚体升高=肺栓塞？
再论查体和阅读胸片的重要性？
患者 陈某，48岁，
籍贯：四川 彭山县
平时无烟酒不良嗜好，无冠心病、糖尿病等慢性疾病
无心血管疾病相关家族史
主诉：右膝关节疼痛伴活动受限10年，左膝关节疼痛4年，加重10天
现病史：10年前患者无明显诱因出现右膝关节疼痛，走路及上下楼时症状明显，休息时缓解。4年前患者左膝关节出现疼痛症状，并右膝关节症状加重，屈膝受限，行走时疼痛明显。10天前症状加重，行走距离严重受限(小于20m)，现为求进一步治疗就诊于我科门诊，以"双膝关节重度骨关节炎"为诊断收入骨科继续治疗。
既往史：自诉类风湿性关节炎病史10年，否认高血压、糖尿病等其他慢性内科疾病史，否认乙肝、结核等传染病史，20余年前行剖腹产手术，自诉6月前行“心脏搭桥”术，围术期均输血纠正贫血，否认重大外伤史及其他手术史，自诉对“青霉素类”药物过敏，无明确食物过敏史，预防接种史不详。
体格检查
T:36℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:141/68mmHg 体重:70kg
发育正常，营养中等，缓慢步入病房。神清，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光敏。伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。
双侧胸廓对称，无畸形，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界向两侧扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明确病理性杂音，胸部正中可见一纵行长约17cm陈旧手术瘢痕。
全腹软，未扪及肿块，无压痛、反跳痛，无肌紧张，小腹正中可见一横行长约6cm陈旧手术瘢痕，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征(-)，移浊(-)，双肾区无扣痛，肠鸣音无亢进，无气过水声。生理反射存在，病理征未引出，前后二阴未查。脊柱查体(-)；双膝关节及周围皮肤稍显红肿，皮温升高，无内外翻畸形，双髌骨研磨试验(+)，回旋挤压试验(+)，浮髌试验(+)，抽屉试验(-)，侧方挤压试验(-)，无关节弹响，右膝关节活动度：屈110°，伸正常，左膝关节活动度基本正常。双下肢肌力、感觉、血循正常。生理反射存在，病理征未引出。
血常规检查未见异常
大便常规检查未见异常
小便常规提示白蛋白+
风湿三项检查提示CRP及类风湿因子增高
血生化检查提示肝功能轻度异常，无其他特异性改变
入院后胸片及膝关节检查结果如上
入院后予非甾体药物等治疗，第三天病情开始演变
病情变化后，患者急查心肌损伤标志物及BNP结果如上
动脉血气分析检查提示低氧血症+低二氧化碳血症
凝血功能检查提示D-二聚体明显升高，超上限
心内科住院总医师此时需进行鉴别诊断，内心纠结中……
少不了翻一下指南，那就现场背一下书……
上图中红色字体似乎是患者的易患因素，蓝色部分则不是，那么患者是具备肺栓塞的前提的，重要的是她是下肢关节疾病而卧床制动的状态下出现的呼吸困难+I型呼吸衰竭+D-二聚体升高，从内心而言，基本确定是肺栓塞
从她的生命体征而言，可以进行的处理方案该如何选择？也许每一个医院都有自己的处理策略，我们选择的是肺动脉造影，必要时进行导管内溶栓，介入和溶栓同意书都签好了，下一步送导管室。
最悲催的事情出现了，患者肺动脉造影未见异常，下一步直接转入心内科，继续治疗，孔较瘦当晚值班，于是接手……
这个时候能帮我的只有自己，再次进行体格检查，将患者病例资料调出来仔细翻阅，试图寻找突破点。果然，我们在二尖瓣听诊区听到了舒张期杂音，终于有了意外发现。
通过查体，我们发现了心脏杂音，再次看患者入院时胸片，里面写满了玄机：患者自述曾在外院进行心脏搭桥手术，患者胸骨上的缝合钢丝给出了开胸的证明，但我们却没有在胸片内发现患者“钛夹”，反而看到了明晃晃的二尖瓣机械瓣。从这张胸片可以反映出来的最大问题是：患者病史提供有误，下一步要干的就是继续审问心脏手术病史。
再次询问病史：最新口供如上
排除肺栓塞后，下一步鉴别诊断将走向何处？患者人工瓣膜置换术后，自行停用华法林，听诊没有发现机械瓣音，反而出现了舒张期杂音+心源性休克+D-二聚体升高：是否血栓把瓣膜卡死了？
反过头来看看患者肺动脉造影图，可以发现其二尖瓣机械瓣仅一个瓣叶在活动，且启闭运动受限，高度提示二尖瓣机械瓣功能障碍
床旁超声心动图提示二尖瓣前向血流束细小，血流速度3.2m/s，明显加快，二维超声图像仅看到机械瓣前瓣叶开闭，后瓣僵硬，未见启闭运动
【小结】
该患者住院期间突发呼吸困难，实质应是急性左心衰发作，因为患者肺水肿导致换气功能障碍，故而出现动脉血气分析中的低氧血症。
患者D-二聚体升高，实际为停用华法林后心房内血栓形成导致的，而非肺栓塞的血栓，不过二者仅从查血结果无法直接判断。
导致患者病情恶化的因素为停用华法林，导致患者误诊为肺栓塞的重要是患者没有采集其二尖瓣置换的病史。实际上，在胸片中，已给患者手术病史提供了直接佐证，因此，临床医生加强阅片，而非仅仅阅读检查报告至关重要。
二尖瓣机械瓣血栓卡瓣死亡率极高，急诊外科手术有助于改善预后，但在外科手术前，能重新自信其诊断的正确性至关重要。
临床体格检查在任何时代都不应该被荒废，对于瓣膜性疾病，耳朵（听诊）有时比眼睛（超声）还要直接和可靠。