【临床实践】变脸--那些无路可退的面部皮肤病

2018.3.17 初诊

戴某  女   50

主诉

面部湿疹反复数年,复发半月,加重一周

现病史

面部湿疹反复多年,逐年加重,一周前经正规医院西药激素治疗后症状加重,头面湿疹部位水肿严重,左眼因肿胀难以睁开,患处红热明显伴有糜烂,遂寻求中医治疗。

刻下

左颜面严重水肿,疹处红烫伴痒,凸起,部分皮肤溃烂渗出伴脱皮。

寒热不明显。汗少。头部恶风,吹风则痛。鼻塞不明显。夜间肩背疼,或受凉明显。手有点麻,多梦。

无口苦口气。胃口好。偶尔胸闷。无胃痛反酸。喝水多,凉水温水皆可。腹部不凉。腹满,不疼。大便一天一次,成型,有时稀,无便秘。小便无不适。

绝经一年无潮热。有小三阳病史。肝功能正常。

查体

右脉浮弱缓;左脉缓。舌淡紫红润,光滑,苔薄白。眼睑半白半红。下肢按肿轻度,皮肤干燥,血络轻微。

▲ 患者曾用药

基础病机

表束  表寒轻证 伤营轻证

太阴血少  水饮

阳明里热 外热 外燥 外结

治疗要点:第一层溢饮表实+第二层火证——辛寒

方药

深师三黄石膏汤  7付

麻黄 18  黄芩 12  黄柏 12  黄连 12

石膏 12  栀子 12  淡豆豉 48

嘱停止一切激素和所有口服西药,纯中药治疗。

忌口:牛羊肉、海鲜、辛辣、牛奶、鸡蛋。

深师三黄石膏汤 条文:

又石膏汤。疗伤寒病已八九日三焦热,其脉滑数昏愦身体壮热,沉重拘挛,或时呼呻而已攻内,体犹沉重拘挛,由表未解,今直用解毒汤则挛急不瘥,直用汗药则毒因加剧,而方无表里疗者,意思以三黄汤以救其内,有所增加以解其外,故名石膏汤方。 出第十四卷中。

[外台卷一 · 深师方四首]

石膏黄连黄柏黄芩(各二两)香豉(一升绵裹)栀子(十枚擘)麻黄(三两去节)

上七味切,以水一斗,煮取三升,分为三服,一日并服出汗,初服一剂小汗,其后更合一剂,分两日服,常令微汗出,拘挛烦愦即瘥,得数行利。心开令语。毒折也。忌猪肉冷水。

服药3天后反馈

2018.3.25 二诊

刻下

服药第二天皮疹开始消退,现皮肤明显好转,水肿消失,稍有胀感,局部干燥脱皮,痒程度减轻。晒太阳局部肤温升高。

肩背稍疼,手稍麻,头顶喜按,恶寒不明显。面部怕热,汗不明显。睡眠好。

吃药第二天便秘。目前大便一天一次,稍困难,量不多。便质稍黏。

胸闷,无心慌。无口苦。无反酸胃胀。胃口正常。小便可。

查体

脉弱。舌淡紫红,苔薄白腻,中间裂纹。眼睑半白淡红。手凉。脚冷。

基础病机

表束 表寒 伤营轻证

太阴 血少

阳明 里结 外热 外燥 外结

方药

百合前胡汤  7付

百合 30  前胡 9  麻黄 9

葛根 12  石膏 18  麦门冬24

深师三黄石膏汤半量  7付

麻黄 9  黄芩 6  黄柏 6  黄连 6

生石膏 6  生栀子 6  淡豆豉 24

百合前胡汤条文:

治伤寒瘥后,已经二七日,潮热不解,将变成百合病,身体沉重无力,昏如醉状。百合前胡汤方

2018.4.6 三诊

刻下

皮肤湿疹基本消失,今中午吃牛肉又有少许反复,目前已褪。

左脉弱。右浮稍弦缓。舌红,苔薄白。

最近四天头疼。稍恶寒。手稍凉。肩膀稍不适。手脚有点麻。面部中午发热发红。下肢按稍肿。睡眠好。

胸闷不明显。口渴稍有。胃可。大便一天一次,有时2次,成型,不困难。小便可。喝水可。

基础病机

表束 表寒 伤营轻证

水饮轻证

阳明 里燥轻证 外热 外燥 外结

方药

1、深师三黄石膏汤半量  7付

麻黄 9  黄芩 6  黄柏 6  黄连 6

生石膏 6  生栀子 6  淡豆豉 24

2、知母解肌汤  7付

麻黄 12  葛根 18  石膏 18  知母 18  炙甘草 12

知母解肌汤 条文:

治温热病头痛,骨肉烦疼,口燥心闷者;或者夏月天行毒,外寒内热者;或已下之,余热未尽者;或热病自得痢,有虚热烦渴者方。

按语

这个皮肤病有典型的实性溢饮,欲转风水,红肿热痛,因水饮凝聚在表而肿,导致外热外结灼伤皮肤津液而出现干裂溃破,汗少恶风,需要辛寒解表,以麻黄配伍石膏。一诊治疗所急所苦,采用辛寒法配伍苦寒酸寒,消水饮清里热,水褪热轻,但是此时素体血虚的矛盾点暴露:脉弱、手麻、头喜按、便秘,里位津虚、液少、血弱,需要甘寒补津而配合解表,故转百合前胡汤,为后继解表清热打好基础。待里热减轻,则转知母解肌汤辛寒解表。

医生介绍

编辑 | 刘婉婷

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