【临床实践】变脸--那些无路可退的面部皮肤病
2018.3.17 初诊
戴某 女 50
主诉
面部湿疹反复数年，复发半月，加重一周
现病史
面部湿疹反复多年，逐年加重，一周前经正规医院西药激素治疗后症状加重，头面湿疹部位水肿严重，左眼因肿胀难以睁开，患处红热明显伴有糜烂，遂寻求中医治疗。
刻下
左颜面严重水肿，疹处红烫伴痒，凸起，部分皮肤溃烂渗出伴脱皮。
寒热不明显。汗少。头部恶风，吹风则痛。鼻塞不明显。夜间肩背疼，或受凉明显。手有点麻，多梦。
无口苦口气。胃口好。偶尔胸闷。无胃痛反酸。喝水多，凉水温水皆可。腹部不凉。腹满，不疼。大便一天一次，成型，有时稀，无便秘。小便无不适。
绝经一年无潮热。有小三阳病史。肝功能正常。
查体
右脉浮弱缓；左脉缓。舌淡紫红润，光滑，苔薄白。眼睑半白半红。下肢按肿轻度，皮肤干燥，血络轻微。
▲ 患者曾用药
基础病机
表束 表寒轻证 伤营轻证
太阴血少 水饮
阳明里热 外热 外燥 外结
治疗要点：第一层溢饮表实+第二层火证——辛寒
方药
深师三黄石膏汤 7付
麻黄 18 黄芩 12 黄柏 12 黄连 12
石膏 12 栀子 12 淡豆豉 48
嘱停止一切激素和所有口服西药，纯中药治疗。
忌口：牛羊肉、海鲜、辛辣、牛奶、鸡蛋。
深师三黄石膏汤 条文：
又石膏汤。疗伤寒病已八九日三焦热，其脉滑数昏愦身体壮热，沉重拘挛，或时呼呻而已攻内，体犹沉重拘挛，由表未解，今直用解毒汤则挛急不瘥，直用汗药则毒因加剧，而方无表里疗者，意思以三黄汤以救其内，有所增加以解其外，故名石膏汤方。 出第十四卷中。
[外台卷一 · 深师方四首]
石膏黄连黄柏黄芩（各二两）香豉（一升绵裹）栀子（十枚擘）麻黄（三两去节）
上七味切，以水一斗，煮取三升，分为三服，一日并服出汗，初服一剂小汗，其后更合一剂，分两日服，常令微汗出，拘挛烦愦即瘥，得数行利。心开令语。毒折也。忌猪肉冷水。
服药3天后反馈
2018.3.25 二诊
刻下
服药第二天皮疹开始消退，现皮肤明显好转，水肿消失，稍有胀感，局部干燥脱皮，痒程度减轻。晒太阳局部肤温升高。
肩背稍疼，手稍麻，头顶喜按，恶寒不明显。面部怕热，汗不明显。睡眠好。
吃药第二天便秘。目前大便一天一次，稍困难，量不多。便质稍黏。
胸闷，无心慌。无口苦。无反酸胃胀。胃口正常。小便可。
查体
脉弱。舌淡紫红，苔薄白腻，中间裂纹。眼睑半白淡红。手凉。脚冷。
基础病机
表束 表寒 伤营轻证
太阴 血少
阳明 里结 外热 外燥 外结
方药
百合前胡汤 7付
百合 30 前胡 9 麻黄 9
葛根 12 石膏 18 麦门冬24
深师三黄石膏汤半量 7付
麻黄 9 黄芩 6 黄柏 6 黄连 6
生石膏 6 生栀子 6 淡豆豉 24
百合前胡汤条文：
治伤寒瘥后，已经二七日，潮热不解，将变成百合病，身体沉重无力，昏如醉状。百合前胡汤方
2018.4.6 三诊
刻下
皮肤湿疹基本消失，今中午吃牛肉又有少许反复，目前已褪。
左脉弱。右浮稍弦缓。舌红，苔薄白。
最近四天头疼。稍恶寒。手稍凉。肩膀稍不适。手脚有点麻。面部中午发热发红。下肢按稍肿。睡眠好。
胸闷不明显。口渴稍有。胃可。大便一天一次，有时2次，成型，不困难。小便可。喝水可。
基础病机
表束 表寒 伤营轻证
水饮轻证
阳明 里燥轻证 外热 外燥 外结
方药
1、深师三黄石膏汤半量 7付
麻黄 9 黄芩 6 黄柏 6 黄连 6
生石膏 6 生栀子 6 淡豆豉 24
2、知母解肌汤 7付
麻黄 12 葛根 18 石膏 18 知母 18 炙甘草 12
知母解肌汤 条文：
治温热病头痛，骨肉烦疼，口燥心闷者；或者夏月天行毒，外寒内热者；或已下之，余热未尽者；或热病自得痢，有虚热烦渴者方。
按语
这个皮肤病有典型的实性溢饮，欲转风水，红肿热痛，因水饮凝聚在表而肿，导致外热外结灼伤皮肤津液而出现干裂溃破，汗少恶风，需要辛寒解表，以麻黄配伍石膏。一诊治疗所急所苦，采用辛寒法配伍苦寒酸寒，消水饮清里热，水褪热轻，但是此时素体血虚的矛盾点暴露：脉弱、手麻、头喜按、便秘，里位津虚、液少、血弱，需要甘寒补津而配合解表，故转百合前胡汤，为后继解表清热打好基础。待里热减轻，则转知母解肌汤辛寒解表。
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编辑 | 刘婉婷