大气下陷医案举隅
关于大气下陷和张锡纯的升陷汤，昨天简要的介绍了一下，那么今天我想结合着具体医案来给诸位细致的讲一下，这个方子具体怎么使用，讲三个有代表性的医案。这些医案是几年前写的，现在读起来语言上会晦涩一些。
大气下陷，上不能营养脑髓神窍
临床表现为头晕、胸闷、气短、咽干、乏力、思维迟钝、健忘，重则表现为呼吸困难、汗出肢冷、甚则昏厥，脉沉迟微弱。此为大气下陷，清阳津液不能随气上达，脑髓神经失养所致。
医案：刘某某，女，63岁，2015年5月15日初诊。自述2年来反复发作头晕、胸闷，稍活动则头晕胸闷加重，曾有晕厥史，伴短气、口干、疲乏无力，时有两目视野发黑，耳鸣较重，自述记忆力较前减弱，纳食可，睡眠差，二便调，舌质暗、苔薄白，脉细。
查体：血压95／55mmHg，心电图大致正常。中医辨证为大气下陷、气不升清，治宜益气补血升阳，方药仿益气聪明汤立方。
处方：人参15g，黄芪30g，白芍15g，野葛根30g，蔓荆子12g，升麻6g，黄柏9g，当归15g，熟地黄15g，川芎12g，石菖蒲12g，甘草6g。
患者服用上方6剂，头晕较前明显改善，自觉乏力等诸症减轻，血压上升至105／60mmHg，耳鸣失眠仍有，将白芍加量至30g，熟地黄加量至30g。继服6剂，患者诸症明显减轻，饮食增多。原方再服6剂，血压维持在ll0／70mmHg。后随访无明显不适。
按：此患者西医诊断为体质性低血压，临床尤多见于女性。多因禀赋不足，饮食不节，烦劳过度而发。
辨证属大气下陷，不能升清，同时阴血亏虚，不能上荣。故方中应用人参益气健脾，黄芪健脾升清，野葛根、升麻升益脾阳，白芍养血，蔓荆子清利头目，黄柏清虚热，甘草益气补中。
临床上我一般用当归、熟地黄等滋阴养血之品，使津血随气上行以营养脑髓诸窍；加石菖蒲等开窍化痰；川芎为血中气药，可助补气养阴之药直达病所，共奏补气养阴升阳之功。此外，临床上对于椎动脉供血不足的患者也有较好的疗效。
大气下陷，中不能司呼吸，心无所依附
临床表现为胸闷或胸痛，气短乏力，稍活动则加重，重则气短不足以息，或心慌，咽干而渴，烦躁，脉沉弱。此为大气下陷，心肺无所依附。
医案：王某，女，72岁，2016年4月5日初诊。患者冠心病病史10余年，平素不规律服用西药治疗。
近3个月来胸闷气短，稍动则加重，喜深吸气，心悸，心烦，偶有胸痛，平卧休息可缓解，口干，睡眠差，大便稍干，舌淡红、苔少，脉沉细。
查体：血压125／70mmHg，心电图轻度ST—T改变。证属大气下陷，宜举陷升阳，方选升陷汤加减。
方药：(炙)黄芪40g，白术12g，升麻6g，柴胡6g，党参30g，当归12g，(炒)酸枣仁30g，知母9g，桔梗9g，丹参30g，生地黄15g，熟地黄15g，甘草6g。
患者连服上方7剂，感气短减轻，呼吸较前通畅，睡眠好转，仍觉口干，舌质淡红、苔薄。原方加葛根30g，再予10剂后，患者自觉全身有力，活动后无不适，胸痛未作。复查心电图大致正常。
按：此为冠心病患者，长期反复发作，久病耗气伤阳，气虚日久而发。故患者以气短、胸闷、心悸症状较突出。
方中以党参、黄芪益气；柴胡、升麻、桔梗升清，桔梗为药中舟楫，能载诸药之力上达于胸，故用之为向导。
《灵枢·刺节真邪》说：“宗气不下，脉中之血凝而留止”，说明了宗气不足，可以引起血脉凝滞的病变。
结合冠心病患者常常有血瘀的证候存在，故方中加重活血药的量，予当归、丹参活血通络；酸枣仁、知母、生地黄、熟地黄滋阴安神；加白术、茯苓增加健脾益气之功。
全方益气升陷，通络安神，对于冠心病证属大气下陷患者疗效显著。临床对于呼吸系统疾病而现大气下陷者亦具有较好疗效。
大气下陷，不能保养下元，充盛脾胃
临床表现为气短，胸闷，神疲乏力，动则加剧，胃脘部不适，腹部坠胀感，纳差，小便频数或失禁，大便下坠感或泄泻，脉沉弱或沉迟。此为大气下陷至下焦，脾胃之气不升。
医案：赵某，女，50岁，2015年6月15日初诊。平素感气短乏力，劳累后加重，喜平卧，懒言，眠多，胃脘部胀满不适，食后加重，时有腹部坠胀感，口淡纳少，大便稀，舌淡、苔薄，脉细弱。
查体：血压100／65mmHg；胃肠X线钡餐示：胃下垂，慢性胃炎。辨证属脾胃不足，大气下陷，治宜补气健脾，升阳举陷。方以补中益气汤加减。
方药：(炙)黄芪30g，党参30g，升麻6g，柴胡6g，当归12g，(炒)白术15g，陈皮9g，川芎l0g，砂仁6g，豆蔻12g，焦三仙各12g，炙甘草6g。
患者连服上方7剂，自觉纳食增加，乏力减轻，胃脘部不胀，大便基本成形，面色较前红润。原方再服7剂，患者日常活动无不适。
按：患者胃疾多年，中气不足之象甚为明显，加之日久劳累耗气，体质更虚，此为脾胃气虚，大气下陷。
“大气”乃胸中之气，以元气为根本，以水谷之气为养料。而水谷之气源于脾胃，故脾胃中气的盛衰与大气下陷有着密切的关系。
因此，“大气”既包括心肺之气，亦包括脾胃之气。通过脾胃之气的升发，则元气充沛，人体始有生生之机。
若脾气不能升发而下陷，则可出现内脏下垂、腹胀、泄泻等症。其复杂多变的症状多责之于脾气虚极下陷。在临床论治中多以补中益气汤为主方加减。
脾虚患者常伴有湿邪存在，临床上酌情加用健脾祛湿之药，如白术、茯苓、半夏、苍术、砂仁、豆蔻等药，并酌加健脾消食之药以健脾开胃，往往收到较好疗效。
临床上常常用于治疗胃炎、胃下垂、脱肛、泄泻等消化系统疾病。此外，对于妇科疾病而见大气下陷证者亦有较显著疗效。
大气下陷后，则失去正常的贯心脉、行呼吸之生理功能，产生一系列复杂的症状，只有使陷者复升，使下陷之大气复位，才能发挥其正常的功能。
如《素问·阴阳应象大论》曰：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其气血，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”
即气虚在上者升而举之，气虚在中者升而固之，气虚在下者归而纳之。
个人临床针对此类患者辨治经验总结如下：① 大气乃上焦主气，其源于肾中先天之元气，靠肺吸人的自然界之清气以及脾胃运化的水谷精微以充养，而后天之培养尤为重要。
如《灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者先出于胃之两焦，⋯ ⋯天地之精气，其大数常出三入一，故谷不入半日则气衰，一日则气少矣”。
此言大气易虚与脾胃功能有非常重要关系。大气下陷患者无论气陷在上、中或下者皆有气短、乏力等气虚症状，但随部位不同，症状各有特点。
在上者以眩晕症状比较突出，在中者以胸闷胸痛症状较明显，而在下者以腹部症状较典型，如腹部坠胀感等。
② 大气下陷其根在大气不足，故补气为升阳之根。临床常重用补气药，如黄芪用量一般为30～60g，其善补气，亦能升气，“最善治胸中大气下陷”，使气充方能健运，气运则可升发。重者可加用人参、党参、白术、茯苓等补中益气药以增其补益之功。
③ 益气还需升提，故需应用升麻、柴胡、桔梗、葛根等升清药物。李东垣谓：“升麻柴胡能引脾胃中清气行于阳道及诸经，升发阴阳之气，以滋春气之和也。”
应用升麻、柴胡以“取其气之清，味之薄，引胃气以上腾，复其本位，使能升浮，以行生长之令”，“桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”，此类药在方中的用量宜轻，量少力宏，轻而取胜，一般用量在6～9g。