普拉德-威利综合征（Prader-willi syndrome, PWS）
概述
普拉德-威利综合征（Prader-willi syndrome, PWS）是一种罕见的、涉及基因印记的遗传性疾病。该病的临床表现复杂多样，各年龄段特点不同。主要临床特点包括严重的新生儿期肌张力低下，喂养困难，外生殖器发育不良，随后出现食欲亢进、病态肥胖、固执和脾气暴躁及学习障碍。
发病机制
普拉德-威利综合征为父源染色体15ql1.2-q13区域印记基因的功能缺陷所致。15q11.2-q13区域长约6Mb，Angelman综合征印记区、普拉德-威利综合征印记区均位于其中。印记中心（imprinting center）位于PWS印记区内SNURF-SNRPN基因启动子区域，掌控印记区内父源印记与母源印记之间的转换。PWS 主要遗传类型包括：①父源染色体15q11.2-q13片段缺失（65%～75%）。②母 源同源二倍体导致15ql1.2-q13区域的父源等位基因缺失（占20%～30%）。③ 印记中心微缺失及突变（占1%～3%）。④15号染色体平衡易位（小于1%）。 国外不同人群的发病率为1/30 000～1/10 000，我国缺乏流行病学资料。
临床表现
普拉德-威利综合征呈现随年龄而异的时序化临床表现。胎儿期的常见表现包括胎儿活动减少、羊水过多以及臀位。在新生儿期肌张力过低是这一疾病的标志性特征之一，严重的肌张力降低可导致窒息、喂养困难、 吮吸无力、哭声无力。婴幼儿期主要表现为生长迟滞，认知、运动及语言发育落后。随着年龄的增长，食欲逐渐旺盛，如果不限制进食会出现肥胖。学龄期通常存在身材矮小，逐渐出现脾气暴躁、固执、强迫症等性格特点。异常行为包括强烈的觅食、搔抓皮肤、孤独症样行为等。约 25％的 PWS 患者会出现癫痫。青春期男性和女性患者均可出现第二性征出现延迟或出现不完全。由于肥胖可导致相关并发症，如呼吸睡眠暂停、肺源性心脏病、胰岛素抵抗甚至糖尿病等。脊柱侧突、骨质疏松、胃食管反流也较为常见。成人期主要表现为肥胖及其并发症，包括心血管问题、糖尿病和睡眠呼吸暂停。其他表现为精神异常，不孕不育。致命性危险：由口部运动不协调、肌张力过低、多食、狼吞虎咽的进食习惯和咀嚼不充分引起窒息以及由于暴饮暴食导致胃破裂。体格检查可以发现特征性面容逐渐典型，包括杏仁眼、小嘴、上唇薄、嘴角向下、小手小脚、身材矮小、皮肤白皙、肌张力低、生殖器发育不良（如隐睾、阴囊发育不全或阴蒂发育不全）。
鉴别诊断
1.婴儿时期肌张力低下需要和缺血缺氧性脑病、感染、各类神经肌肉疾病，如先天性强直性肌营养不良1型、脊肌萎缩症、先天性肌营养不良、糖原累积症2型以及其他遗传综合征如Angleman综合征、脆性X染色体综合征等。
2.儿童期出现肥胖和智力异常的鉴别诊断：①其他原因所致继发性肥胖；②其他遗传综合征如Rett综合征、Albright遗传性骨病、ROHHAD综合征、Cohen综合征、Bardet-Biedl综合征、Alstrom综合征、Urban-Roger综合征、Camera综合征、Vasquez综合征等；③染色体缺失如1p36，2q37.3，6q16.2，10q26以及染色体重复3p25.3.26.2，Xq27.2-ter等。
图 93-1 普拉德-威利综合征(Prader-willi syndrome, PWS )诊疗流程
治疗
PWS的治疗需多学科协作，针对不同的问题进行干预：
1.生长发育评估 体重、身长/身高、BMI（如可能，测量腰围，皮褶厚 度）、身体成分、运动智力语言发育评估。
2.饮食 对于喂养困难的婴幼儿，应尽力保证足够的热量摄入。对于吸吮无力者，可给予鼻饲管或特殊奶嘴喂养。对于年长儿，需严格管理进餐量及进餐时间，并尽早开始营养干预饮食治疗，避免肥胖，可改善预后。
3.激素替代治疗 ①生长激素的替代治疗：可改善矮小、增加瘦体重，助肌肉组织发育，改善肌力，提高生活质量。除外禁忌后，宜早开始治疗，起始剂量为0.5mg/（m2·d），根据IGF-1水平调节，逐渐增加至1.0mg/（m2·d）。当存在感染时，应暂停使用。生长激素使用的禁忌证：严重肥胖、有未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、活动性肿瘤和活动性精神病禁用。应用生长激素应注意监测心功能、胰岛素抵抗、脊柱侧凸、呼吸睡眠暂停等。②性激素治疗：以诱导、促进及维持青春发育，促进骨骼正常发育，因存在争议，需与监护人充分讨论利弊后实施。③部分患者合并甲状腺功能减退，建议口服左状腺素钠，并定期检测甲状腺功能。④PWS婴幼儿在发生中、重度应激事件中，应考虑氢化可的松替代治疗。
4.其他 脊柱侧凸，在生长激素治疗之前、治疗后每6～12个月进行骨科脊柱全长X线正侧位摄片检查，对比治疗前、后脊柱变化情况，确定是否需要矫形治疗。阻塞性呼吸睡眠暂停（obstructive sleep apnea，OSA）：对于轻、中度OSA，多数情况下，扁桃体切除术后即可消失或缓解。在出现中、重度OSA情况下应暂停生长激素治疗，首先处理OSA，必要时给予持续气道正压通气治疗。