(十二)小柴胡汤——肝炎,乙肝小三阳,黄疸
126胁痛(肝炎)——孙敷泉医案
王某,男,成人,北京轻工业学院毕业班学生,因患肝炎,长期不愈无法毕业,留校治疗。于1968年找我诊治。患者肝炎经北京复兴医院中医科治疗半年多,谷丙转氨酶持续不降,仍在300~350单位间波动,右胁疼痛,胸胁苦满,纳差乏力,嗳气吞酸,口苦咽干,舌红苔白,脉弦细。应用小柴胡汤加减:柴胡、半夏、黄芩、郁金各9克,板蓝根、败酱草各20克,甘草、川棟子各6克,水煎服,每日1剂。服药1月后,谷丙转氨酶降至210单位,诸症好转。
该生见病情好转,认为毕业在望,便和外地来京探他的中学同学去颐和园、北海、故宫、景山等公园玩了几天,晚上看小说经常看到1-2点才睡,病情又有反复。体衰乏力,纳差,腹胀加重,谷丙转氨酶又升至300单位。嘱其注意休息,将上方加党参、茯苓、生姜、大枣各9克,再服2月左右,诸症消除,检查肝功能,谷丙转氨酶已降至正常,该生便办理毕业手续,走上工作岗位。
127胁痛(肝炎)——闫云科医案
侯某,女,36岁,奇村人。1978年7月29日初诊。患肝炎三年余,几经治疗,自觉症状基本消失,然化验肝功能,总不正常。近月余,胁痛又甚,生气后明显增剧,日暮寒热,倦息神疲,纳呆化迟,脘腹胀满,心烦易怒,口苦口渴,舌红少苔,脉象弦数。触诊肝大肋下二指许。化验报告:TT10U,TFT(++),GPT 180U证为肝胃不和,肝气郁结,气滞血瘀,日久形成癥积。治宜舒肝理气,活血化瘀,庶免步入硬变之途。拟小柴胡汤加减:柴胡12g 黄芩10g 苏子15g 党参10g 丹参30g郁金10g 乌梅15g 鳖甲15g 甘草6g三剂
二诊:纳食略增,胁痛亦减,脉舌同前。原方加牡蛎30g,七剂。
三诊:胁痛已止,诸症亦轻。近因枵腹负重,致胸憋气短,时欲张口呼气,舌淡红润,脉象弦缓。此瘀积未去,复中气下陷也。拟升陷汤加减:黄芪30g 升麻3g 柴胡6g 桔梗6g 丹参30g 郁金10g 牡蛎30g 甘草6g三剂
四诊:短气止,余症基本消失,肝肋下已不能触及,化验检查:TT U,T(-),GPT 40,令服逍遥丸、归脾丸,以作善后。
按:胁痛、肝大为肝气郁结,气滞血瘀所致,故选用柴胡、苏子、丹参、郁金行气活血。口苦,口渴,舌红少苔,为肝郁日久,化热伤阴,故用黄芩清热泻火,乌梅、鳖甲滋阴柔肝,软坚化癥。以仲圣有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之训,故投党参、甘草以健脾补中。施治途中,因患者体弱病久,不胜劳累,力小负重,致大气下陷,遂改用升陷汤以升补大气,加丹参、郁金活血化瘀,牡蛎软坚散结,共奏补气行瘀之功。由于始终以证为纲,以病为目,故于月余间治愈三年之顽疾。
又:今日观之,本案仅可谓有效,尚不能言治愈。因往昔并不分甲肝、乙肝,亦无大三阳、小三阳之别,更不知表面抗体形成与否。《临证实验录》
论:只要有心烦易怒这个证,都是火气不降,俗误就是心急火燎。泻心汤者,痞为结热,就是火气不降。五苓散之渴而燥烦者,就是水阻而火升,火气不降也。小柴胡汤,心烦喜呕者,也是火气不降,都是心急火燎之义。见心烦易怒证者,都要泻火降逆。就是火逆的病理不同,泻火治法不同而已。另外本案的口苦口渴,舌红少苔,还有胸闷,都是火逆不降之象。
128胁痛(肝炎)——聂惠民医案
孙某,男,30岁。1979年4月初诊。患肝炎数月,胸胁胀满,肝区作痛,口苦咽干,恶心厌食,腹胀,倦怠乏力,消瘦,脉沉弦,苔厚腻,腹软,胁下2厘米,脾未触及。肝功:谷丙转氨酶500单位,碘反应(++)。证属肝胆郁滞,枢机不利而致。治当疏肝理气,解郁止痛,宗小柴胡汤化裁。处方:柴胡12克,黄芩10克,法夏10克,生甘草3克,败酱草12克,栀子10克,茵陈15克,郁金10克,丹参12克,青皮10克,陈皮10克。每日一剂,水煎温服,服药一个月后,谷丙转氨酶150单位。二个月后谷丙转氨酶正常而愈。《聂氏伤寒学》
论:两胁者,阴阳升降之路也。中气不能升降,则两胁经气壅塞而痛涩,柴胡汤皆中气药,以补中而调升降,中气升降,则两胁经气顺行而不壅阻作痛。胃与木贼,斗则两伤,合则两利。
129胁痛(乙肝)——米子良医案
邸某,女,21岁,1991年12月10日初诊。自诉近半年来胁痛、恶心,西医诊为乙型肝炎活动期,特求中医配合治疗。现自觉右胁胀痛,乏力,善叹息,心悸,嗜睡,纳差,大便略溏,舌淡,苔薄白,脉缓。中医诊断:胁痛(湿郁肝胆,枢机不利)。西医诊断:乙型肝炎。治则:和解枢机,疏肝利胆,扶正祛邪。
处方:柴胡10g,半夏6g,黄芩10g,太子参12g,炙甘草10g,生姜6g,大枣4枚,茯苓12g,麦冬12g,当归12g,五味子10g,郁金10g,水煎服,6剂,日1剂。
12月21日二诊:药后症状有所减轻。上方加茵陈10g继服。
用小柴胡汤加茵陈加减方加减治疗1个月,已无胁痛、恶心,食欲明显好转,体力增。后上方加减调理两月而愈。《经方证证实践录》
130胁痛肝炎——王付医案
杨某某,男,48岁,2009年9月17日初诊。主诉:有6年乙肝病史,胸胁及胃脘不舒,服用中西药虽有改善症状,但每次检查结果均为“大三阳”,肝损伤,近因胁痛,食欲减退前来诊治。检查肝功能:谷丙转氨酶200 u/L,谷草转氨酶210 u/L,肝功能各项指标都偏离正常范围。刻诊:胁胀痛,食欲减退,口苦咽干,口渴欲饮水,大便不调,肢困乏力,舌红、苔黄略腻,脉沉略弱。中医辨证:肝胆郁热证。治疗原则:清热利湿,通阳益气。治疗方剂:小柴胡汤与茵陈蒿汤合方加味。
柴胡24g,黃芩10g,生半夏12 g,红参10 g,生姜24 g,茵陈24 g,栀子15 g,大黄3g,黄芪15g,白芍12 g,桂枝12 g,大枣12枚,炙甘草10 g,6剂,每日1剂,水煎2次,合并分3次服。
二诊:胁胀痛好转,又以前方6剂继服,服用方法同前。
三诊,症状基本解除,又以前方因病情变化适当加减治疗3个月,经复查,“大三阳”转为“小三阳”,继续服用前方3个月,经复查,“小三阳”转阴,又治疗1个月。复查,“二对半”阴性。随访1年,“二对半"阴性。《王付经方医案》
论:胸胁与胃脘不舒,那病就在胸胁与胃脘,此是胆胃上逆之故。舌红,口苦,咽干,口渴,都是火气不降,胆木化气于相火,火逆者,即是胆木不降也。《四圣》卷六,腹痛根原,柴胡桂枝鳖甲汤,治胆胃上逆,痛在心胸者。所以本案病也就在胸胁。
131乙肝小三阳——陈瑞春医案
郭某,男,43岁,干部。1995年3月5日初诊。病者有血吸虫病肝硬化史。自述肝区隐痛胀痞,食纳差,大便不规则,时干时稀,小便黄,四肢软弱,容易疲劳。睡眠不实,夜寐多梦,舌黄腻,脉缓稍弦。肝功能多次查均正常,两对半1、3、5阳性。B超显示:肝硬化伴轻度腹水,脾肿大,胆囊壁粗糙。处方:柴胡10g 太子参15g 法半夏10g黄芩10g郁金10g 白花蛇舌草15g白马骨10g忍冬藤15g 青皮、陈皮各10g 枳壳10g大腹皮10g炙甘草5g嘱服15剂,水煎每日1剂,分2次服。
二诊:3月29日。服前方后,肝区隐痛有所缓解,食纳增进,小便数清淡,大便偏稀,腹胀气滞减轻,精神较好,疲劳感好转,舌苔白腻,脉缓有力。仍守前方加白术10g,山药15g,扁豆10g。每日1剂,嘱服15剂。
三诊:5月2日。服前方后,饮食量增,大便成形,腹无所苦,精神好转,脉缓有力,舌苔薄白。B超复查示腹水消失,其他无异常。守前方加炒谷芽、炒麦芽各10g,炒鸡内金10g。嘱隔日服药1剂,水煎分2次服。
四诊:6月15日。病者服上药30剂,自觉症状消失,无腹胀,肝区亦无痛感,饮食正常,大便正常,小便稍黄,复查两对半,第一项阳性,其他均阴转。脉缓有力,舌淡红苔薄白。嘱其用前方再作巩固治疗,仍隔日服1剂。病者10月初来诊,告之上药又陆续服50余剂,自各方面均正常,停药观察。至元旦前复查两对半全部阴性。
按;乙肝两对半三阳的病例特多,年龄大至70岁的老翁,小到三四岁的幼童。从外观上几乎无证可辨,有的查出三阳始觉肝区痛,肝功能多正常。临床可疏肝理气、健脾和胃、清热解毒法协同应用,方药以小柴胡汤合四逆散,加健脾的山药、白术、扁豆,清热解毒用白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨等,健胃消食用谷芽、麦芽、鸡内金等。总的原则以轻剂和解,不用软坚散结、活血化瘀,总以柔中有刚之品缓图其功,绝不用大剂、重剂。笔者的实践证明,有一部分病例阴转率尚满意,但也有陆续治1~2年仍未转阴的病例。阴转率较高者,以10岁以下的小孩居多,几乎都在较短时间(1~2个月)即有阴转的可能,疗效好于成年人。《伤寒实践论》
132肝炎胁痛(黄疸)——陈瑞春医案
王某,男,43岁,干部。1987年4月10日初诊。患者因急性黄疸型肝炎,住院治疗40多天,病情稳定出院。自觉胁痛,腹胀气滞,大便时稀时干,小便量中等,食欲不振,胃口不香,纳食不多,精神欠佳,四肢软弱,夜寐不宁,脉缓而软。舌根部黄腻,舌尖偏红。转氨酶4001U/L,其他正常。病者于住院期间用护肝药,输液,又大剂服用清热解毒药,尿三胆阴转,黄疸消退,转氨酶亦降至2401U/L,余症为肝郁气滞。处方:柴胡10g 党参15g 黄芩10g 郁金10g炒谷芽、炒麦芽各10g 法半夏10g 川棟子10g青皮、陈皮各10g 炒鸡内金10g 茵陈15g甘草5g 白花蛇舌草15g水煎,每日1剂,分2次凉服。
二诊:1987年4月16日。服上药5剂后,精神好转,胁痛消失,腹无所苦,大便成形,日一次,小便清长,食量大增。舌淡润,薄白苔,脉缓有力。拟守原方加山药15g,扁豆10g,嘱继服15剂,以平余波。
5月10日,复查肝功,转氨酶正常,已上班工作。遂停药观察。国庆节前相遇,病者称一切如常,未再服药。《伤寒实践论》
132乙肝(后加一条)——原明忠医案
刘某,31岁,1998年7月2日初诊。无自觉症状,体检时查出HBsAg(+),Pre-S2Ag(+),抗HBc-IgM(+)。因无症状,中医“无证可辨",用“类比法”辨治思路,病因感染乙肝病毒,病位在肝,应属中医湿毒侵袭。治以疏肝活血,解毒利湿。方用小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩10g,茵陈30g,板蓝根10g,白花蛇舌草10g,郁金10g,丹参10g,当归10g,黄芪15g,赤芍15g,甘草10g,生姜3片,大枣4枚。水煎服,每日1剂,连服3月。
10月28日二诊:复查除抗HBc-IgM(+)外,其余均转阴,口干,尿黄,舌边齿痕、苔薄白,脉弦,上方再进30剂巩固疗效。
原按;小柴胡汤是《伤寒论》治少阳证主方,经加减治疗乙肝有较好疗效。现代研究证实其具有明显的解热、镇痛、抗炎、免疫调节、保护肝脏、刺激肝组织再生等药理作用。本例为乙肝病毒携带者,方中柴胡、黄芪、当归疏肝养肝扶正为君;茵陈、黄芩、板蓝根、白花蛇舌草解毒利湿,使病毒有排泄出路为臣;丹参、赤芍、郁金活血祛瘀,改善肝脏血液循环为佐;甘草、生姜、大枣解毒健脾胃为之使。配伍合理,切中病机,诸药合用共奏疏肝养肝,活血解毒利湿,增强免疫之效。原老将四诊方法与现代医学理化等辅助检查合参,可更加准确地辨别疾病的病因、病位、病机和病性,尤其对“无证可辨”者可拓宽辩证思路,从而提高临床疗效。摘自:张永康,原道昱,原明忠应用经方经验举隅[J].山西中医,2002,《经方治验消化病》18(1):5-6
133黄疸——祝谌予医案
李某,男,40岁。患病月余。胃纳不适,口苦咽干,轻度黄疸,小便黄,大便正常。舌质红、苔薄黄,脉沉弦。血胆红素3.6毫克%,肝功能正常,胆囊造影、十二指肠引流均未发现异常。证属:肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。
上方12剂,小便即不甚黄,胃纳增加,口苦咽干均减。
原方服至18剂,诸症消失,血胆红素2.4毫克%。原方又服18剂,血胆红素降至1.2毫克%,食、睡、二便如常,无任何不适,嘱病人再服原方15剂。[中级医刊1979,(10):46]
按语:黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常,气机不利,小柴胡汤以利肝胆枢机为能事,故凡肝胆气机不疏之证,皆宜使用。加茵陈、金钱草者,在于加强清利湿热之功。《伤寒论名医验案精选》
论:黄疸二十三;诸黄,腹痛而呕者,宜小柴胡汤。方在“呕吐”。
诸黄,腹痛而呕者,甲木之贼戊土,而胃气上逆也。宜小柴胡汤,柴胡、黄芩,疏甲木而泻相火,参、甘、大枣,培戊土而补中气,生姜、半夏,降逆气而止呕吐也。
木主五色,入土为黄,腹痛而呕者,甲木贼戊土也。其余病理的也没搞懂,只先这样理解。
134黄疸——闫云科医案
张某,女,55岁。体虽胖而质甚虚,经常感冒,弱不禁风。今又病黄疸七日,症见身黄,目黄,小便如浓茶,右胁胀痛,不思饮食,恶心呕吐,大便稀溏,眩晕口苦,午后发热,舌苔黄腻,脉象弦细。
此湿热蕴结,阻滞三焦,决渎不利,邪无出路,故而发黄。仲圣谓:“诸黄,腹痛而呕者,小柴胡汤主之。”本方和表里、调三焦,为常胜将军,百战不殆,今再遣之。
柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 党参6g 甘草6g 茵陈30g郁金10g生姜6片三剂
二诊:发热退,呕吐止,胃纳已醒,原方再进三剂。
三诊:黄疸明显减轻,诸症均有好转,守方续服三剂。
按:忆昔七十年代在农村行医之时,既不作肝功能化验,亦不作超声波检查,惟以症状消失为痊愈。故不知其为肝炎,抑或胆囊炎、胆结石,殊可憾也。《临证实验录》
135湿郁发黄——陈瑞春医案
王某,男,52岁,1人。1996年4月20日就诊。病者上月发现两目发黄,四肢疲软,食纳呆滞,精神疲乏,腹胀,便溏不爽。遂查肝功能,转氨酶168U/L。医者以茵陈、茯苓、车前草、猪苓等大量服用,约10天,全身疲软更甚,食纳递减,又用护肝西药,治疗半月亦无进展。接诊见两目黄染,精神疲惫不堪,四肢无力,腹胀,食纳差,厌油恶心,大便溏而不爽,小便黄,脉缓乏力,舌白厚腻。处方拟用小柴胡汤合平胃散加减:柴胡10g 太子参15g 黄芩10g 法半夏10g苍术10g 厚朴10g 青皮、陈皮各10g郁金10g 茵陈20g 炙甘草5g 枳壳10g川棟子10g每日1剂,水煎分2次服。
二诊:4月28日。服上方后7剂,自觉精神好转,巩膜黄染稍淡,小便较清长,食纳好转,腹胀减轻,舌苔退为薄白腻,脉缓有力。守原方加谷、麦芽各15g,炒鸡内金10g。嘱服10剂,每日1剂,水煎分2次服。
三诊:5月10日。病者服上药10剂后,自觉症状明显消退,两目黄染基本消退,精神好转,食纳、二便正常,复查肝功能,转氨酶50U/L,脉缓有力,舌苔薄淡润。守上方加白术10g,嘱再服15剂以资巩固。1个月后再复查。
数月后,病者告之,自觉无不适,饮食、起居、工作均正常,亦未复查。《伤寒实践论》