长期昏迷患者伴脑积水？ 正确识别，减少误诊误治
神经时讯 作者：董月青
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很多患者家属会提出这样的问题：
※ 患者是不是有脑积水，需要分流手术吗？
※ 脑室都这么大了还不用分流吗？
※ 怎么分流手术后也没见脑室缩小，症状也没有改善呢？
※ 怎么分流后脑子都塌陷的这么明显了，患者反倒昏迷了呢？
这里需要提醒大家分流手术并不复杂，但是对脑积水做出正确的诊断却不容易。分流手术是体内植入异物的手术，一旦出现并发症就会带来灾难性后果，因此手术前需要三思而后行。
2020年1月，笔者在《临床神经外科杂志》上发表了“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”。文章回顾性分析120例慢性意识障碍患者，其中43例患者（35.8%）被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。研究结果显示：慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿，无特殊临床表现；在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。对于非专业患者家属，我们可以讲的更加通俗易懂一些。
首先是我们怎么发现患者存在脑积水？不要只是通过一张片子就做出诊断，而是先要明确患者导致昏迷的原因，如脑外伤是否开颅手术？缺血缺氧性脑病是导致萎缩性脑室扩张最为常见的原因，动脉瘤破裂出血或高血压脑出血破入脑室，常会导致脑积水。因此询问详细的病史至关重要，有时需要最少和患者家属谈30分钟。
随后阅读患者所有的片子，从受伤开始到就诊时的所有CT片子，病情的变化，了解脑室随着时间逐渐变化的情况，不能靠最近的一张片子做出诊断。即使理由充分在手术前我们也会观察一段时间。
这里需要向大家普及一个常识，任何脑损伤后，脑室都会出现慢性扩张是公认的临床特征，这是脑萎缩造成的，有些家属常问我有什么办法减缓脑萎缩吗？目前我们不能阻止这一过程，就像我们不能阻止我们逐渐衰老去一样。但是不同病因和损伤程度决定了脑萎缩程度的轻重。
图1 有损伤就有萎缩，即使没有昏迷，上图中局部的脑损伤后期都会导致脑室的一侧扩大。这是我们不能改变的现实。
有些学者认为，脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现，发生率在30%~86%之间，而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者，患者均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。
图2 患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大，患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张，只是一种萎缩性的扩张，不是脑积水，因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张，没有效果，大家要引以为鉴。
图3：创伤性进展性脑积水的进展；患者2018.8.12颅脑创伤，进而行去骨瓣减压术，至术后约1.5个月（2018.9.26）患者出现明显的脑积水表现，表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高，头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天（2018.12.16）患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补，颅内情况稳定，但是脑室并不能回到正常时的大小。
图5 脑子塌陷那麽严重怎么会有脑积水？假象面前我们一定要擦亮双眼。8女孩脑外伤双侧开颅手术后，术前皮瓣塌陷明显，不像是有脑积水的表现，但是修补后，确发生了脑积水，因此要因人而异的分析和对待。
图7 是先修补后分流？先分流后修补？还是两者同时进行？需要考虑很多问题。颅骨缺损 脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略。
总 结
1.不要仅凭一张片子做出脑积水的诊断，给患者扣上“脑积水”的帽子，需要对病史、片子和CSF放液进行综合评估。
2.不要因为手术简单而轻视，任何治疗都需要做出详细的术前计划，考虑好各种细节，做到手术中不慌，术后应对从容。
3.颅骨缺损合并脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略，依据具体临床情况实施，不可盲目。
董月青
首都医科大学三博脑科医院
神经外科 副主任医师