2型糖尿病从肝论治
【摘要】 2型糖尿病是一种严重威胁人类健康的慢性疾病，且近年来发病率呈急剧上升趋势，目前已成为危害人类健康的重要疾病。文章从历代中医文献及近年来2型糖尿病(消渴)从肝论治的相关研究进行了相应的总结，并对其思路进行相应的探讨。
【关键词】 糖尿病; 消渴; 肝
糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷。据WHO数据显示1994年糖尿病患者人数为1.20亿,到2025年将突破3亿。糖尿病已成为一种严重影响人类健康的疾病，也带来沉重的社会经济负担。2型糖尿病是糖尿病人群的主体，占糖尿病患者的90%左右，其患者的激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。目前我国糖尿病患者人数居世界第二，且糖调节受损者大量存在，预示糖尿病流行的趋势仍在继续发展[1]。
1 中医对消渴(2型糖尿病)的认识
2型糖尿病属于祖国医学“消渴病”的范畴，消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。祖国医学对消渴的认识有着悠久的历史。
消渴病的中医记载始见于《内经》，根据发病因素及临床表现不同，古籍又有“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”等病名。《素问·奇病论》[2]：“帝曰：病有口甘者，病名为何!何以得之? 歧伯曰：此五气之滥也，名曰脾瘅……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴……”。此对消渴病的病因、病机有了明确的论述。《金匮要略》[3]专列消渴篇，对本病之口渴，小便频数予以重视，其中述及“渴欲饮水”、“其人苦渴”、“小便利数”多处，突破了《内经》重“消”轻“渴”的论点。历代医家上承《内经》《金匮》之说，对消渴病理论不断完善，并有所发挥，刘河间的《三消论》[4]明确提出：“消渴之病，本寒湿之阴气极衰，燥热之阳气太盛。”;孙文胤在《丹台玉案·三消门》[5]中云：“惟肾水一虚，则无以制余火，火旺不能扑灭，煎熬脏腑。火因水竭而益烈，水因火烈而干。阳盛阴衰，构成此证。”;《儒门事亲》有“三消之说当从火断”论[4]，《临证指南医案·三消》[6]按语中说：“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”
从两千多年前的《内经》时代，到后世各代医家，对于消渴病的认识，认为主要由于素体阴虚，五脏柔弱，加之饮食不节，情志失调，热病火燥及劳欲过度所致。本病早期病机为阴虚燥热，以阴盛为本，燥热为标，互为因果，病延日久，耗气伤阴，阴损及阳，气损加重，发展为阴阳两虚。
2型糖尿病从其的发病年龄、起病缓急、以及有无自发性酮症倾向均与中医的消渴病有着极为相似的地方，并且根据历代医家对消渴认识，认为消渴的发生主要与过食肥甘和情志不调有关，这一认知，与现代医学对糖尿病病因的研究，可谓不谋而合;唐代孙思邈将饮食控制法放在治疗消渴的首位;《外台秘要·消渴消中门》[7]，首先记载了消渴病尿甜，并作为判断本病是否治愈的标准。这些均可间接地判断出绝大部分史料记载的消渴为2型糖尿病。
2 肝与消渴(2型糖尿病)的关系
据《内经》对消渴的认识，认为五脏脏真不足在消渴病发病过程中起重要作用，《灵枢·五变篇》[2]云：“ 五脏皆柔弱，善病消瘅”，历代医家亦认为消渴本病与肺、胃、肾密切相关，但目前大量早期糖尿病患者大多无典型的“ 三消”症状，甚至无任何临床表现，其发病机制除了与肺、胃、肾有关外，更多地则与肝密切相关。
历代医家对于肝与消渴(2型糖尿病)的关系颇有论述，依《内经》对消渴的认识，《灵枢·本脏》说：“肝脆则善病消瘅易伤……”，《灵枢·五变》则进一步分析了消瘅的形成，即“怒则气上逆，胸中一蓄积，血气逆留一，转而为热，热则渭肌肤，故为消瘅…… ”指出嗔怒忧思极易引起气机逆乱，致使气郁化火戕肝，灼伤津液而成消渴，即言消渴与肝相关;隋唐时期进一步对肝与消渴的关系进行了探讨，王焘《外台秘要》云：“消渴病人，悲哀憔悴，伤也。”强调精神因素不仅可促发糖尿病，还可以使症状加重;金元时期：刘河间《三消论》曰：“消渴者，……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化热，热盛伤阴，致令消渴。”指出五志过极，郁热伤阴为发生本病的重要因素，张子和《儒门事亲》中载：“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作。”说明消渴复发也与肝有关;明清时期：黄元御在《四圣心源》中说：“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性，专欲疏泄，疏泄不遂，则相火失其蛰藏”，并在《素问·徽蕴·消渴解》提出：“消渴之病，则责肝术而不责肺经”的论治方法，郑钦安在《医学真传》中则进一步说：“消症生于厥阴下水而上火，风大相煽，故生消渴诸症”提出了消渴病从肝风论治。
就消渴病因而言，饮食不节，情志失调和素体阴虚是消渴三大病因，而三种因素都易伤肝，如饮食不节，过食肥甘加之好逸恶劳易致形体肥胖，痰湿童盛，郁遏肝气，长期的精神刺激(或亢奋或抑郁)最易伤肝，使肝失调畅，气机紊乱，素体阴虚复加劳欲过度，肾阴匾乏导致肝阴(血)不足，上述三因虽异而病机则一，由于肝失疏泄，进而化火伤阴，导致阴虚、燥热、血郁闷、痰浊等一系列变化，上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则消渴乃成，迁延日久则变证丛生。故消渴其重要病理机制为肝气郁结、肝郁化火、肝木乘脾、肝胃不和、肝肾阴虚。
围绕肝的生理病理，祖国医学的肝具有的疏泄和藏血等功用，主升主动，是调畅人体气机、推动血液和津液运行的重要环节之一，且肺、胃、肾功能之失调皆与肝密切相关。肝脉上行贯肺，肝气郁结易从火化，炎上之火灼肺，肺阴被耗，津液干涸则多饮而渴不止;胃气以降为顺，赖肝疏泄，肝郁则木不能达而致胃气不降，脾失健运，升降失常，气机不利，郁而化火，胃阴被灼则消谷善饥;肝肾同源，肝火下汲肾水，肾虚摄纳不固而小便多且甘;且消渴病(糖尿病)常见并发症也与肝密切相关，如肝阴不足，肝阳上亢导致眩晕(动脉硬化、高血压病)，肝阳化风、脑络血瘀阻导致中风(脑血管意外)，肝在体为筋，肝血不足或肝血瘀阻，筋脉失养导致肢体麻木不仁、痛如针刺(神经病变)，肝主藏血，心主血脉，肝郁气滞，瘀血内生，阻于心脉，导致心悸、胸痛(冠心病)，肝开窍于目，肝阴不足则视瞻昏渺(视网膜病变白内障)，肝肾同源，肝血不足不能滋生肾精，进而肾中阴阳虚衰，导致水肿(蛋白尿、肾功能损害)，肝郁肾虚，宗筋不用导致阳痿(性功能障碍)，这些慢性并发症的发病机理亦离不开肝。
总之，中医学中的“肝”是一个多功能脏器，在现代医学方面涉及肝脏、神经、血液循环以及内分泌等系统的部分功能，其中现代医学中肝是人体重要的代谢器官，直接参与人体物质代谢，帮助脂肪、蛋白质的消化、吸收、转化、合成、维持血糖的平衡，肝功能失调，可使人体代谢紊乱而导致高血糖，这一点与中医学中肝与消渴相关的论点更为一致。
3 从肝论治2型糖尿病(消渴)
从肝论治消渴有着悠久的历史渊源，《内经》指出：“伏其所主，先其所因”;张仲景《伤寒论》曰:“厥阴之为病，消渴”，对消渴提出了十种治疗方法，其中涉及从肝论治的有柔肝缓急、养血复阴，和解少阳、清泻胆热;金元医家开创舒肝之法，调理气血，使消渴病的辨证论治更加全面、更加日臻完善，刘河间:“治上消，属消而不欲多食，小便清利，宜小柴胡汤”;李东垣治消渴诸方，如“和血益气汤”、“当归润燥汤”、“生津甘露膏”、“清神补气汤”、“甘草石膏汤”、“兰香饮子”、“生津甘露饮子”等，目的在于平肝木以健脾胃，调气血以升元气;丹溪创“顺气散”成为调气理血治消渴之有效专方，治中消能食，小便赤黄。
近代医家对于消渴从肝论治亦有不同的方法，多从疏肝、清肝、调肝论治。其中常以疏肝为主，兼以活血化瘀、理气解郁、益肾、健脾化痰等。梁松健[8]采用疏肝健脾法治疗2型糖尿病80例，总有效率85%，治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖明显改善，有显著性差异;朱铭卿等[9]用疏肝法以丹栀逍遥散加减治疗2型糖尿病24例,总有效率为88%与对照组总有效率为55%比较，有显著性差异;陈仲英[10]采用柴胡疏肝汤合逍遥散治糖尿病(消渴)总有效率分别为94.7%、86.6%;姜敏[11]予舒肝化痰益肾活血法治疗2型糖尿病具有较好的临床疗效，在改善糖尿病患者空腹及餐后血糖、胰岛素敏感指数、胰岛素抵抗指数及临床症状改善方面，优于对照组金茂降糖片，对2型糖尿病胰岛素抵抗具有积极有效的影响;尹义辉等[12]采用疏肝化瘀的方法治疗2型糖尿病61例,方用：柴胡、白芍、郁金、当归、川芎、熟大黄、生黄芪、茯苓、茵陈、砂仁，同时服用二甲双胍，对照组口服二甲双胍，治疗8周后，治疗组显效48例，有效7例，无效6例，总有效率88.7%;对照组显效8例，有效9例，无效13例，总有效率56.7%;郭玮[13]采用疏肝解郁法为主,配合润肺、清胃、滋肾治疗消渴疗效显著;王德伟等[14]等用疏肝降糖汤结合西药治疗2型糖尿病患者能更好地控制血糖和血脂，与对照组格列吡嗪片、二甲双胍肠溶片比较，治疗组空腹、餐后2 h血糖水平均较治疗前明显降低,与对照组比有显著性差异(P<0.01);治疗组血脂与治疗前比较有显著性差异(P<0.05);王海涛等[15]经疏肝健脾法治疗后,临床症状得到明显改善,糖代谢及并发症均有不同程度的改善;罗会新[16]运用疏肝健脾化痰法治疗糖尿病前期患者78例取得满意疗效。
其次，清肝之法。魏震[17]采用滋水清肝法加基本方药治疗糖尿病52例，临床痊愈(血糖、尿糖正常，症状消失)16例;有效(血糖下降1.67～3.33，尿糖下降“+”～“++”，但未能转阴，症状改善)20例;好转(血糖、尿糖有所下降，症状减轻)12例;无效(症状减轻，但血糖、尿糖无改变)4例。秦传云等[18]用清肝泻心消渴方治疗2型糖尿病46例有效率为82.6%与对照组有效率60.5%比较有统计意义;黄跃康[19]用清肝泻心法治疗2型糖尿病30例有较好疗效，显效18例(占60%),有效10例(占33%),无效2例(占7%),总有效率93%;薛青等[20]采用清肝泻心法治疗2型糖尿病，治疗1个月后，有效的减轻患者临床症状，降低血糖、血脂、FINS,升高了胰岛索敏感性指数，改善了2型糖尿病的胰岛素抵抗。再从调肝之法，多用养阴、益肾、活血。罗跃东[21]用养阴调肝、活血类中药配伍养阴调肝汤加减治疗糖尿病30例总有效率76.6%;徐秋等[22]给予益肾活血调肝中药总有效率90.5%,对照组总有效率75.5%两组比较有显著性差异。
此外，对于消渴兼症的治法亦不离肝。张彤[23]采用疏肝理气、化瘀导滞、消痞除满的舒肝化瘀汤治疗糖尿病性胃轻瘫具有很好疗效，总有效率为90.02%，对照组(吗丁啉片)总有效率为72.5%，两组总有效率比较具有显著性差异;张颖等[24]采用疏肝理气的柴胡疏肝汤治疗糖尿病性胃轻瘫，病人在治疗前后其症状有显著性差异，结论显示柴胡疏肝汤对胃轻瘫患者有治疗作用;张隽等[25]采用疏肝健脾导滞汤治疗糖尿病胃轻瘫76例有显著性疗效;高志生等[26]用柔肝熄风通络汤治疗糖尿病周围神经病变，治疗15 d后，治疗组主观症状积分改善、神经体征积分改善、治疗有效率等均优于对照组;杨建军等[27]采用疏肝解郁、化瘀通窍法治疗糖尿病男性性功能障碍32例，取得了较好疗效，其中显效8例，有效18例，无效6例，服药后显效最快1疗程，最慢3个疗程;孙玉娟[28]采用疏肝健脾汤治疗糖尿病合并便秘80例，临床治愈69例，显效7例，有效3例，无效1例，有效率为98.75%，对照组76例中临床治愈32例，显效14例，有效20例，无效10例，有效率为86.84%，两组治愈率、有效率有显著性差异(P<0.01);刘淼雄等[29]采用清肝泻心安神汤治疗2型糖尿病失眠，治疗第2周治疗组优于对照组,差异有显著性意义，治疗后治疗组症状改善优于对照组,差异有显著性意义;安峻青[30]采用养肝生肌汤治疗糖尿病足溃疡，治疗组，总有效率93%，治疗后平均21 d溃疡愈合;对照组总有效率54%，治疗后平均38 d溃疡愈合，两组总有效率比较有显著性差异;裴宏彬等[31]采用滋补肝肾法治疗糖尿病肾病有明显的降低尿蛋白的排泄和恢复肾功能的作用。
4 体会
中医药治疗糖尿病，目前传统的三消辨治已不能适应临床需要，而从脾(胰)、从肾、从肺、从瘀、从湿论治，也只反映了糖尿病的某一方面或某个阶段，未能揭示糖尿病辨治的全部。《内经》中早有肝与消渴病的发生有关的记载，临床和实验发现，糖尿病的发生发展与肝的关系密切，肝主疏泄，能协调平衡人体气机升降出入运动。脾升胃降，肾藏肺降，都与肝相关。肝的病理特点是易郁、易火、易虚。肝失疏泄，不仅使人体气机紊乱，还会犯肺、伐胃、耗肾、伤津、损血和挟痰，从而使人体气血津液输布失调，发生消渴(糖尿病)。有关肝的研究证明，肝的功能失调，可以导致机体的神经内分泌及免疫功能紊乱。糖尿病的发病过程就是从疏泄的失调(胰岛功能紊乱)到阴血的耗伤(胰岛分泌不足)，肝失疏泄是糖尿病发生发展的基本病机，而情志失调则是重要的诱发因素。从肝治疗糖尿病，就是通过疏肝、调肝、清肝以使人体气机畅达，脾升胃降，肾藏肺降，升降有序，气血津液输布正常，则病证自消。同时应配合心理治疗，调畅情志，促进病情恢复。