角药全蝎、地龙、僵蚕治疗癌性疼痛效果显著
行之医话 2021-10-11
国医大师郭子光从医60余载，对中医理论颇多发挥与创见，倡导“三因鼎立”学说，推崇病证结合诊断，提出慢病治疗八法，擅长于临床内科疾病的治疗。郭子光在清代医家叶天士久病入络说及通络治法的基础上，结合自身临床实践，认为久病入络证候应具备病久顽固不愈，有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状，常规活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显的特点，入络之邪亦不应局限于瘀血，尚可见于风、寒、湿、痰等，从实证论治，以通为用，创立了以“全蝎、地龙、僵蚕”为组成的通络固定方，运用该方加味治疗顽固性疼痛、顽固性哮喘、类风湿性关节炎等疾病能够取得满意的疗效。笔者在研读《郭子光临床经验集》过程中收获颇多，认为“全蝎、地龙、僵蚕”组合应用方式符合角药的配伍形式与特点，既能独立成方，又能作为治疗“久病入络”证候方剂的核心配伍，临床以该角药为基础方加味治疗癌性疼痛具有显著疗效。本文基于角药理论，从传统认识、现代研究及角药作用三个方面系统阐述了笔者运用郭子光“全蝎、地龙、僵蚕”角药治疗癌性疼痛的理论基础，并结合自身临床实践展现其应用效果。
药物功用
全蝎首载于《蜀本草》，明确将其作为中药使用，但原书已散轶，其内容可见于《证类本草》、《本草纲目》。历代医家在此基础上，对全蝎的性味归经及功效主治多有论述，《本草纲目》云：“蝎，足厥阴经药也，故治厥阴诸病。诸风掉眩、搐掣，疟疾寒热，耳聋无闻，皆属厥阴风木，故李杲云，凡疝气带下，皆属于风，蝎乃治风要药，俱宜加而用之。”《本草求真》云：“全蝎，专入肝祛风，凡小儿胎风发搐，大人半边不遂，口眼喎斜，语言謇涩，手足搐掣，疟疾寒热，耳聋，带下，皆因外风内客，无不用之。”当今临床应用之全蝎，为钳蝎科动物东亚钳蝎的干燥体，认为其味辛，性平，有毒，归肝经，具有息风镇惊，攻毒散结，通络止痛功效。临床用于治疗小儿惊风，抽搐痉挛，中风口歪，半身不遂，破伤风，风湿顽痹，偏正头痛，疮疡，瘰疬等。因此，运用全蝎治疗癌性疼痛，笔者认为可以发挥其入络息风，散结，通络，止痛之功。
地龙始载于《神农本草经》，将其列为下品，云：“味咸，寒。主治蛇瘕，去三虫、伏尸、鬼疰、蛊毒、杀长虫，仍自化作水。”明确阐明了地龙的性味及主治疾病。在此基础上，后世医家丰富了地龙的性味归经及功效主治。《本草拾遗》云：“疗温病大热，狂言，主天行诸热，小儿热病癫痫。”《本草纲目》云：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”当今临床应用之地龙，为巨蚓科动物参环毛蚓、通俗环毛蚓、威廉环毛蚓或栉盲环毛蚓的干燥体，认为其味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经，具有清热定惊，通络，平喘，利尿功效。临床用于治疗高热神昏，惊痫抽搐，关节痹痛，肢体麻木，半身不遂，肺热喘咳，尿少水肿，高血压等。因此，运用地龙治疗癌性疼痛，笔者认为可以发挥其定惊以安神，通络以止痛之功。
僵蚕始见于《神农本草经》，将其列为中品，云：“味咸。主小儿惊痫夜啼，去三虫，减黑皯，令人面色好，男子阴疡病。生平泽。”指出僵蚕的性味及主治疾病。后世医家丰富了对僵蚕性味归经及功效的认识。《本草备要》云：“辛咸微温。僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经……治中风失音，头风齿痛，喉痹咽肿……瘰疬结核，痰疟血病，崩中带下，风热乘肝。”《本草便读》云：“辛散风邪，咸可豁痰入肺部。温行肝络，轻能治上利咽喉，备宣疏攻托之能，疗惊通乳，有结化痹开之效，消肿除疳。”当今临床应用之僵蚕，为蚕蛾科昆虫家蚕4~5龄的幼虫感染（或人工接种）白僵菌而致死的幼虫干燥体，味辛、咸，性平，归肝、肺、胃经，具有祛风定惊，化痰散结功效。临床可用于治疗惊风抽搐，咽喉肿痛，皮肤瘙痒，面神经麻痹等。因此，运用僵蚕治疗癌性疼痛，笔者认为可以发挥其祛风邪，定惊以安神，化痰散结以通络之功。
角药作用
角药是中药的特殊配伍形式，是将3味药组合应用的方式，既能独立成方，又能作为方剂的核心配伍，亦能作为方剂的重要辅助部分，可单独应用，又可联合使用，能够扩大药物的使用范围，发挥协同增效、减毒增效的治疗作用。全蝎、地龙、僵蚕3味药组合应用，构成了角药的配伍形式，成为“全蝎、地龙、僵蚕”角药，且各有侧重，又能协同增效，扩大使用范围。郭子光认为顽固性疼痛属入络病证，既有络脉瘀滞之邪实，又有气血耗伤之正虚，但疼痛发作期需遵循“痛无补法”的原则，从实论治，以通为补，疼痛愈甚，效果愈佳。笔者认为，该角药中全蝎侧重祛风通络，地龙侧重通络平喘，全蝎配伍地龙，以祛除入络之风邪、瘀血，增强通络之功，恢复络脉气血畅达状态。全蝎侧重祛风通络，僵蚕侧重祛风化痰，全蝎配伍僵蚕，以祛除入络之风邪、痰湿，调和络脉之气血。地龙侧重通络平喘，僵蚕侧重祛风化痰，地龙配伍僵蚕，以祛除入络之血瘀、风邪及痰湿，增强通络之功。“全蝎、地龙、僵蚕”角药配伍，能祛风、通络、化痰、散结、活血，以祛除风、湿、痰、瘀等阻滞络脉之邪气，邪气去则络脉通，络脉通则疼痛自止，纳眠自得，气血渐复，阴阳调和，精神乃治。
典型医案
冯某，57岁，女性，2017年7月因确诊为宫颈癌IVb期。系统放化疗后，因血小板、白细胞明显降低且治疗无明显效果情况下，于2018年2月13日遵医嘱回家调养。3月下旬因癌性疼痛就诊于某院疼痛科，予口服布洛芬缓释片治疗。6月初疼痛加重，服用洛芬待因缓释片，每12小时1次，每次3片口服，止痛效果尚可。6月21日因癌性疼痛加重，服用盐酸羟考酮控释片，服用2次后，因严重便秘难忍改用洛芬待因缓释片，每12小时1次，每次3片，但疼痛明显。6月24日主因“右侧胁肋部及腰部疼痛4个月，加重2周”前来就诊。刻下：患者痛苦面容，心绪低落，面色无华，眼睑苍白，食少纳呆，睡眠欠佳，二便可，舌淡胖，苔白微腻，脉细弱。PET-CT示：第8胸椎及右侧第8肋骨溶骨性骨质破坏，伴代谢增高，考虑转移。
诊断：（气血亏虚，心神不宁，痰瘀互结型）癌性疼痛。
治则：益气养血，宁心安神，通络止痛。
方药：自拟扶正通络汤加减。药物组成：全蝎6g，地龙10g，僵蚕15g，清半夏10g，瓜蒌15g，酸枣仁10g，柴胡6g，延胡索15g，黄芪30g，党参10g，当归12g，茯苓15g，生地10g，陈皮12g，白花蛇舌草30g，珍珠母15g，焦三仙共30g，生白术15g，阿胶6g（烊化），炙甘草6g。7剂，水煎至400ml，早晚分服。
7月1日复诊：患者自诉疼痛明显减轻，食量较前增加。守方应用，上方加减，续服21剂，昼夜持续疼痛程度显著减轻，洛芬待因缓释片减量至每12小时1次，每次2片。上方加减续服14剂，昼夜持续疼痛转为间断性疼痛，洛芬待因缓释片减量至早2片，晚1片。续服14剂，停用止痛药，患者自觉良好，门诊随诊治疗。
按患者面色无华，语声低微，眼睑苍白，食少纳呆，脉细弱，为气血亏虚之征；心绪低落，睡眠欠佳，为心神不宁之征；疼痛部位固定，痛势剧烈，考虑为久病入络，血瘀阻滞之征；舌淡胖，苔白腻，考虑为痰浊内盛之征。诊断为（气血亏虚，心神不宁，痰瘀互结型）癌性疼痛。方中黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草，益气健脾；生地、当归、阿胶，滋阴养血生津；焦三仙消食化积除滞；酸枣仁、柴胡、珍珠母，解郁宁心；清半夏、瓜蒌、陈皮，祛痰化湿；全蝎、地龙、僵蚕为国医大师郭子光创立的通络方，配以延胡索，功善通络止痛；白花蛇舌草消痈散结。全方配伍，奏益气养血，宁心安神，通络止痛之功。针对癌性疼痛，笔者始终将“全蝎、地龙、僵蚕”角药贯穿于治疗的始终，最终取得了较满意的止痛效果。（范铁兵 中国中医科学院 杨志旭 中国中医科学院西苑医院）1