“俯卧位” LLIF 手术：cadaver 可行性研究及早期临床经验

侧方腰椎间融合术(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)治疗退行性脊柱疾病在临床上越来越受欢迎。
LLIF可恢复腰椎前凸，且安全性高。
△ LLIF示意图
传统LLIF手术通常需先侧卧位行椎间融合，然后再俯卧位置入螺钉。
△ LLIF示意图
2020年，Jakub Godzik等发表在《Neurosurg Focus》的文章《Single-position prone lateral approach:cadaveric feasibility study and early clinical experience》通过cadaver研究和早期临床经验讲述“俯卧位”（prone lateral，PL）LLIF手术的可行性。

cadaver 研究设计

  • 取一男一女2具新鲜cadaver，并在可行手术节段进行椎间融合；

  • 切开皮肤，沿腹膜后间隙进行钝性分离，通过外侧入路到达椎体；

  • 在可行手术节段（L1-2~L4-5）置入牵开器，完成椎间盘切除；

  • 需注意腰大肌和椎间隙位置、L4-5椎间隙和髂骨位置；

  • 术后，解剖cadaver，检查是否有损伤；X线片检查每个椎间隙的终板损伤和椎间位置。

早期临床经验

# 数据比较

  • 收集人口学和医学数据、LLIF节段、融合器角度(度)、融合长度(水平)、手术细节(估计失血量、手术时间)和并发症概况。

  • 记录第一次使用牵开器时的牵拉时间以及前后电生理阈值。

  • 从手术前和手术后站立X线片中收集脊柱骨盆参数。

  • 从术后X线片和CT影像评估cage是否沉降。

  • 收集治疗前后ODI、VAS等生活质量结果评分。

# 手术方式
  • 体位
  • 患者取俯卧位。

  • 在髂后上棘放置髋垫以最大限度保持腰椎前凸；将患者固定于手术台。

  • 在对侧放置支撑垫以在植骨过程中提供对腰椎的张力。

  • 靠近手术台边缘对侧放置支撑垫以促进髂骨和肋骨的分离，特别是患者髂骨高度较高时。固定胸壁(瞄准头端)和髂嵴(瞄准尾端)以进一步分离肋骨和髂骨。

  • 手术入路通常倾向于选择凹侧或腰大肌解剖较顺利的一侧；如果两侧平衡，鉴于血管解剖位置，更倾向于右侧入路。

# 透视

  • 用C臂或CT导航定位节段；

  • 调整Jackson手术床以便正位定位；

  • 调整手术床水平与墙面垂直以便侧位定位；

  • 在侧面标准方式标记切口；

# 手术方式

  • 手术范围包括腰椎后部、双侧髂后上棘(用于神经导航跟踪器的放置)和侧方入路区域。

  • 手术医生坐在手术入路同侧，采用腹膜后经筋膜入路，钝性分离到达椎体外侧（图A）；

  • 牵开器垂直于俯卧位时患者的椎体，置于“安全区”，并利用侧位透视进行确定（图B）；

  • 逐级扩张腰大肌，并进行肌电图监测（图C）；

  • 连接牵开器（图D）；

  • 透视确定牵开器的位置，再行椎间盘和对侧纤维环切除（图E）；

  • cage可提供10°-15°的前凸和8-10 mm的高度，根据患者的解剖因素和骨质选择合适的cage；

  • 以标准的方式使用导航，通过前后透视成像放置经皮椎弓根螺钉（图F）；

结果

# cadaver 可行性研究
  • 俯卧位时，可在L1-2到L4-5节段进行LLIF手术；进入L1-2需要扩张T11和T12肋骨。
  • 解剖检查没有发现血管、肠道损伤，前纵韧带松动，放射学检查未发现医源性终板损伤。
  • 植入物长55~60mm，高度8~12mm。
# 临床病例系列
12例符合研究纳入标准的患者接受了标准俯卧位腰椎椎间融合经皮椎弓根螺钉固定术；11例患者成功地完成了PL手术，1例患者从PL位过渡到SL位进行最终手术。
△ 表1
# 手术细节

  • 最常用的融合器为10°(9/14)；

  • 平均住院时间175±101min；

  • 平均出血量19±14ml；

  • 平均每节段牵开器时间15±6min；

  • 平均电生理阈值如表2所示。

△ 表2
术后早期X线值如上表1所示：

  • 术后MRI和CT显示各节段椎体间植入物位置良好，未见下沉；椎弓根螺钉置入后，未见椎弓根外侧或内侧断裂；

  • 术前平均ODI为55.1±30.4，术后平均28.5±18.0；术后早期随访时平均腰背痛评分从6.0±2.3，改善为1.6±0.8。

案例说明

35岁男性，长期有腰痛和单侧神经根病的病史。

讨论

文章展示了“俯卧位”LLIF治疗退行性脊柱疾病的cadaver可行性研究和早期临床经验(图5)。
“俯卧位”LLIF值得注意的一点是：当腹围过大时，手术过程中很难充分触诊腰大肌。鉴于腰大肌扩张不佳可能导致结肠损伤，需要放弃俯卧位入路，以免皮肤和腰椎之间软组织积聚。在术前检查中，应该更多地关注腹围和腹部脂肪分布，并且通过扩大切口或更大的分离可克服软组织问题。
多项研究表明，侧卧位放置椎弓根螺钉面临着重大的技术挑战。
正如其他作者的建议，俯卧位优势包括必要时的体位前凸，直接减压，更自然和更容易的放置螺钉(表3)，以及潜在的出血量减少。另外，俯卧位更易定位、准确性更高；可能改善手术效果。
同时，俯卧位比侧卧位有更高的肌电图阈值，并且在术后没有观察到植入物前移或与腹侧和背侧成角。

结论

对于解剖状况良好以及不肥胖的患者，“俯卧位”LLIF是一个可行的选择，可以提高效率和缩短手术时间。
虽然还需要进一步研究，但初步经验表明，'俯卧位'LLIF既安全又有效！
参考文献：
Jakub Godzik……Single-position prone lateral approach: cadaveric feasibility study and early clinical experience，Neurosurg Focus Volume 49 · September 2020.

来源：脊柱检查

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