构建院内营养不良管理体系，建设“无饿医院”
文章来源：王莉,杨柳青,李素云,石汉平.构建院内营养不良管理体系，建设“无饿医院”[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,12（9）:381-386.
正 文
《“健康中国2030”规划纲要》【1】作为推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领，首次把健康中国健康优先战略上升为国家战略；从国家政策层面确立了营养在健康中国建设中的重要作用。《国民营养计划（2017年——2030年）》【2】明确将提高住院患者营养筛查率和营养不良住院患者的营养治疗比例作为主要目标之一，并对临床营养管理、营养监测管理体系建设、营养能力建设、营养健康知识普及等提出明确要求。在此大背景下，为加强患者营养不良管理，2018年10月，首都医科大学附属北京世纪坛医院在国内率先启动“无饿医院”（hungry-free hospital，HFH）建设，全面构建医院营养不良管理体系，在创新管理模式,建立管理体系和机制等方面积极探索，积累了一定经验，取得初步成效。
1 “无饿医院”建设背景
石汉平等【3】在国内首先提出“无饿医院” 建设理念。建设“无饿医院”，即要及时识别患者的营养风险，尽早诊断营养不良，及时进行营养干预，以开展疗效评价、改善患者营养状况和疾病预后为目的，尽可能减少诊疗活动对饮食的干扰，确保患者住院期间的膳食卫生、经济、营养丰富，得到合理的营养治疗， 有效预防医源性或院内营养不良（nosocomial malnutrition，NM）或医院获得性营养不良（hospital acquired malnutrition，HAM ），有效治疗疾病相关性营养不良（disease-related malnutrition，DRM），提升治疗效果，节约医疗费用，确保患者无饥饿状态（营养不良状态）。Shike M【4】报道，恶性肿瘤患者营养不良的发生率在所有住院患者中最高。Pan H等【5】研究表明，初次评估的肿瘤患者的营养不足发生率为19.7%，住院治疗后再次评估，营养不足发生率升高至 26.8%，初次筛查营养风险发生率为24.6%，再次筛查发生率为40.2%。 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会对2.3万例患者调查数据显示，我国三甲医院住院肿瘤患者的中、重度营养不良发病率达58%，如果加上轻度营养不良，营养不良的发病率则为79.4%【6】； 一项对102家三甲医院4万余例住院肿瘤患者调查发现，71%的患者未得到任何形式的营养治疗，59%的营养治疗患者营养干预手段不规范【7】。轻视营养治疗是我国肿瘤患者5年生存率低的重要原因之一【8】 。Kanarek N等【9】报道，营养治疗可有效治疗肿瘤，有望成为一种全新的肿瘤治疗措施。目前临床患者营养管理存在诸多普遍性问题，如营养治疗观念陈旧，口服营养补充未得到认可，静脉营养治疗成为习惯、常态和首选，且无任何营养相关评估等，间接反映了医疗质量和患者安全存在薄弱之处。
营养治疗是肿瘤的一线治疗。Schuetz P等【10】最新报告，与未接受营养治疗的患者相比，接受营养治疗的患者生存率显著提高，并发症发生率明显下降。Llop-Talaveron JM等【11】分析了食管癌手术患者11年人工营养的经验，得出营养治疗是提高手术后生存率的第一要素的结论。手术后早期行肠内营养显著降低食管癌患者手术后体重丢失、肺部并发症、 吻合口瘘， 疗效显著优于肠外营养治疗【12,13】。Wu W等【14】报道食管癌手术后联合使用肠内营养和肠外营养更加充足地提供患者所需能量和蛋白质， 维持术后体重和去脂体重（fat-free mass，FFM）、术后3个月的生活质量均优于单纯肠内营养患者。文献报道，营养治疗对放化疗患者、无手术机会的进展期患者也显示出良好的疗效【15】。放化疗患者接受营养治疗后可以显著提高放化疗耐受力，减轻不良反应，提高生活质量。Khosravi A等【16】将一线化疗失败的进展期非小细胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC） 患者分为营养治疗和二线化疗组，发现两组患者无进展生存期 （progression free survival，PFS） 和总生存时间 （overall survival，OS）差异无统计学意义，提示营养治疗与化疗等效。抗肿瘤治疗结束3个月后营养状况差的患者，肿瘤复发率更高、OS更低，提示肿瘤患者需要长期营养治疗【17】。
营养治疗具有临床及经济双重作用。营养不良不仅会增加并发症发生率、延长住院时间、降低治疗效果，还会增加医疗费用。何芳等【18】报道，肿瘤患者尤其是消化系统肿瘤患者营养风险和营养不良发生率高，但是营养治疗率低，造成患者住院时间延长和住院费用增加，建议对肿瘤患者定期进行营养评估及监测，及时调整营养治疗方案，提高患者生活质量。美国肠外肠内营养学会的最新研究显示【19】，营养治疗每年为脓毒症、胃肠道肿瘤、院内感染、外科并发症及胰腺炎5种疾病患者节约5.8亿美元直接医疗费用。德国、英国每年用于营养不良的直接花费分别90亿欧元、73 亿英镑，占全 国总医疗费用的10%【20】。
10多年来，我国肿瘤营养治疗取得了瞩目成绩，创新性提出营养不良三级诊断【21】、营养不良四维度分析、营养五阶梯治疗【22】、简明恶液质分期标准【23】、医院-社区-家庭分级营养管理【24】、整体营养治疗【25】、合营养评价【26】、肿瘤生酮疗法【27】、肿瘤代谢调节治疗【28】，形成“肿瘤营养疗法” 的科学体系【29,30】。但医院管理层面，国内外关于营养不良管理体系建设方面尚无经验可循，在此大背景下，构建院内营养不良管理体系，建设“无饿医院”势在必行。
2 经验做法
2.1 构建营养不良管理体系，夯实“无饿医院”建设基础 坚持“精准化、规范化、同质化”的建设原则，医院从建设制度体系、实施防控策略、强化质量控制入手，全面建设医院标准化营养不良预防和管理体系。
2.1.1 建立院级管理组织架构 医院高度重视“无饿医院”建设工作，院级红头文件印发《“无饿医院”建设实施方案（2018版）》。 明确建设指导思想，成立“无饿医院”建设领导小组、临床营养管理专家组营养支持小组（nutrition support team，NST）和临床 营养管理工作组，主管医疗院领导担任领导小组组长，各组成员分工及职责明确。成立病房流动会诊小组（inpatient mobile team，IMT）、营养治疗病房 （nutrition care unit，NCU）、营养门诊（nutrition care clinic，SCC）等临床营养团队。细化建设目标，针对入院患者营养风险筛查、营养评估、规范营养治疗比例、所有存在营养不良或营养不良风险的住院患者每日营养素摄入量达到目标需要量的比例等内容，设立建设目标。体系建设为“无饿医院”建设奠定了基础，“无饿医院”建设组织管理架构，见图1。
2.1.2 确定工作模式 采取部分科室试点先行，积累经验逐步推进的运行模式。结合综合医院肿瘤特色、老年患者比例高的特点，先行在老年医学科、肿瘤相关学科试点，逐步覆盖全部临床科室。
2.1.3 构建营养不良患者管理体系 体系框架涵盖建立营养不良管理规范（临床营养管理实施规范/实施流程）、强化信息系统支撑、建立多学科诊疗团队、健全患者随访机制、加强营养不良防治健康教育等方面。
2.1.4 建立营养不良管理体系建设技术路线 自上而下构建多层面管理体系，从医院、职能部门、科室、患者 4个层面形成管理技术路线。 从医师、护士、营养师完成营养筛查、营养评估、综合评价流程，建立多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式，实施多层面质量控制体系，患者营养管理等方面实施全流程管理。营养不良管理体系建设技术路线，见图2。
2.2 完善多部门联动机制，推进具体措施落实完善多部门联动、协调推进工作机制。医务部门牵头HFH建设，院级层面召开HFH建设启动会，全面布置推进时间表，明确职责分工及推进计划。医院挂牌成立全国首家临床营养病房，成立国内首家“营养诊断室”，增加营养门诊种类，梳理人体成分分析等检查流程，营养管理相关内容纳入电子病历系统管理，规范营养收费流程，设立医学营养食品调配室等，为规范诊断及治疗提供全方位的技术支撑。为尽量减少诊疗干扰，医务处、护理部及医技科室多次沟通，规范诊疗行为，优化服务流程，如做好需要禁食及肠道准备的诊疗活动安排；诊疗结束后尽 快恢复饮食；尽可能减少静脉输液等，起到良好效果。总务后勤部门密切配合，提供医院标准化膳食服务，提高供应频次至五餐，并增加膳食种类与风味，提供随时订餐、随时送餐服务，积极提升服务效率及质量，提升了患者满意度。
2.3 规范诊疗行为，严格执行营养管理规范和流程根据石汉平【31】恶性肿瘤患者营养诊断及实施流程，结合诊断相关组（diagnosis-related group，DRG）支付制度改革、病案首页填报及临床路径管理等要求，医院全面梳理营养管理制度和流程，统一制订了临床营养管理实施规范、肿瘤患者分类营养治疗临床路径、双诊断（原发病诊断+营养状况诊断）制度及营养三级诊断制度等。健全规范化营养风险管理、营养治疗的常态工作机制，医师、营养师、药师和护士共同实施营养三级诊断（营养筛查、营养评估、综合评价）、营养查房、营养治疗、营养监测及随访等全流程管理。入院后由所在科室医护人员完成临床营养筛查，达到预警标准者，由营养师进行营养评估，对老年、肿瘤、危重以及重度营养不良患者实施综合评价。对存在营养不良或高营养风险者给予积极、规范处置，包括膳 食指导、口服营养补充、合理规范使用肠内/肠外营养治疗手段和制剂等。加强营养相关医疗文书管理，充分体现营养筛查、营养评估及营养治疗情况。临床营养管理实施流程，见图 3。
2.4 建立营养管理培训和宣传体系，全面提升营养管理理念 培训体系涵盖培训人员、培训内容、培训形式和要求等。培训人员覆盖医院全体员工、患者及患者家属。培训包括涵盖HFH建设理念、营养风险管理、营养三级诊断方法、肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）等内容。 采取多种培训形式，促进各类人员更新营养管理理念，提高团队整体专业水平及协调应急能力，并确保全员覆盖。多种形式加强宣教，制作“无饿医院”“人体成分分析”等宣传资料，以折页、易拉宝等形式，放置门诊大厅及诊区、病房门口，营造HFH建设氛围。创新护理宣教形式，使患者及家属充分理解营养诊 断目的、膳食营养等内涵，破除营养误区，做到合理饮食。
2.5 构建营养闭环管理机制，确保质量持续改进 提升肿瘤患者双诊断率、营养筛查和评估比例、营养治疗比例是HFH建设的重要内容，进而达到夯实基础医疗质量、提升管理效率、降低医疗费用的目标。医院坚持缺陷管理，以问题为导向，以管理工具为方法，以数据为支撑，在防控策略、质量控制、制度建设、服务流程等方面全面实施闭环管理。质量控制从评估数据、双诊断数据、病历书写数据、不良事件数据等方面加强监控，质量控制体系涵盖事前管理、事中管理和事后管理；建立了定期总结、评价、分析和反馈制度，形成行之有效的长效机制。实施1年后，肿瘤患者双诊断率、营养筛查、营养会诊、营养筛查阳性患者进行营养评估、营养治疗、医疗文书中记录营养筛查、评估、治疗内容、营养评估量表规范填写比例明显提升；同时，分析营养治疗对医疗费用及并发症发生率的影响结果得出，单纯肠内营养治疗、肠内营养治疗联合营养会诊可降低住院费用，并可将并发症风险降低96%【32】。医院营养不良管理体系基本形成并初显成效，由此得出，营养不良患者可从“无饿医院”管理模式中获益。
3 小结
住院患者的营养不良问题应引起高度重视。在国内尚无可借鉴的营养不良管理体系和运行机制经验的情况下，医院率先启动“无饿医院” 建设，在积极探索的同时体现了诸多管理创新。一是营养治疗理念创新，相对于传统的体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征而言，把患者营养状况同样视为基本生命体征【33】；把营养治疗作为疾病一线治疗， 而不是辅助治疗【34】；发挥营养师的作用，把营养师视为多学科治疗团队的核心成员；发挥多学科治疗团队的作用等理念，充分体现了创新理念。二是营养管理模式创新，从构建医院整体管理架构、建立多学科团队、营养不良防治健康教育、规范诊治流 程、患者随访机制、信息化建设等方面，全面建设医院标准化营养不良预防、治疗和管理体系。为探索建立标准化、可复制、可推广的院内营养管理模式奠定了基础。三是营养管理机制创新，从医疗质量与安全、学科建设、患者服务、人才培养、科技创新与成果转化、技术推广等多方面探索创新营养管理机制。
“无饿医院”建设需秉持管理先行的理念。构建完善的管理体系是基础，提升营养治疗理念是前提，规范营养诊治体系、夯实基础医疗质量是重要内涵，提升医疗效率指标、降低医疗费用是建设目标。总之，提升“营养一线治疗”“以患者为中心”理念，保障医疗质量和患者安全是永恒的主题，“无饿医院”建设意义重大，且任重而道远，需要我们坚持不懈、砥砺前行。
虽然目前“无饿医院”建设取得了初步成效，但从医院小环境层面看，仍存在认知不足、管理流程欠顺畅、信息化手段不充分、营养科学瓶颈等诸多内涵质量问题；从健康中国大环境讲，健全营养管理体系中多个环节仍存在巨大的挑战，将是我们今后持续改进的方向。