她的病理检测报告 没有结论 问题出在哪儿?
人体的细胞分裂和复制,日夜在进行,复制过程从细胞核开始,染色体最先复制,染色体上大量的基因,复制过程中,难免出错。
出错的异常细胞,被细胞核里的监控机制觉察,启动纠错程序,纠错不了,引导细胞凋亡自杀。涉及的纠错基因(称抑癌基因),如TP53、PTEN、KARS和SKT11等,抑癌基因不能正常工作甚至本身也出错(突变),异常细胞不但不自杀,还在继续复制。
这时,就全靠免疫系统的识别和扑杀了。但那癌细胞何等狡猾,利用各种机制,实现免疫逃逸,躲开免疫系统的追杀。这些招术中,其中有一招,已被大家广为熟悉:肿瘤细胞表面长出PD-L1触角蛋白,与免疫T细胞表面的PD1蛋白触角,一旦互相接通,就催眠屏蔽了免疫细胞。
这样,患者就长出了肿瘤,免疫系统不识别和监管,令到情况越发严重,无限复制,肿瘤长大溃烂,再转移到其他地方接着长。。。
手术医生手起刀落,扩切掉患者的肿瘤,切下来的肿块,可想象成一个煮熟的鸡蛋一样,里面的鸡蛋黄就是那肿瘤,外面的鸡蛋白,就是好组织。扩切嘛,多切点,完整拿下,防止蛋黄在手术中散落,播种和污染,造成癌细胞的转移和扩散。
手术扩切下来的这个熟鸡蛋,用石蜡封着,隔绝空气,防止氧化变质。需要用时,打开石蜡,切几片,拿去检测分析。
切的时候,当然要专业点,每片必须都含有蛋黄,只有蛋白没有蛋黄的切片,是无效切片,病理检测,分析的对象是蛋黄,也就是肿瘤细胞。
因为是从同一个鸡蛋上切下来的,所以,不管哪张切片,只要含有蛋黄,检测分析的结果,理论上应该是一致的。
病理科,拿着带有蛋黄的切片,先在显微镜下,把蛋白,也就是好组织拔拉掉,把蛋黄,也就是肿瘤细胞,染色后,观察形态。这种H-E彩图,就是病理检测报告的第一部分,彩色打印给患者。
详见:
病理检测由浅入深看完你就懂
根据这种形态,有经验的病理科医生,大脑中,就大致圈定了一个范围,也就是:在五六十种类型的软组织肉瘤中,这个切片所承载的肿瘤,大概会是哪几种类型中的一种?
周末这位病友,子宫肿物切除后,制成切片标本,在显微镜下观察(报告中省掉了H-E彩图),医生凭经验圈定了一个范围:
1、尤文肉瘤
2、原始神经外胚叶肿瘤
3、上皮样肉瘤
4、血管肉瘤
5、平滑肌肉瘤
6、肌纤维母细胞瘤
这样病理检测三步曲,就完成了第一步:显微镜下圈定可能性范围。
第二步,根据圈定的范围,检测每种可能肉瘤的特征蛋白表达,称免疫组化检测:
每种类型肉瘤,都有自己的多项特征蛋白表达。当然,不同类型肉瘤,也可能有相同的某一两种蛋白表达。
免疫组化检测过程,利用抗原抗体中和原理,需要不同的抗体试剂,来滴定,然后在显微镜和电脑下,观察是否发生反应,是就+,没反应就-
免疫组化的检测结果:
CK-阴性等,打消了上皮样肉瘤的怀疑
S100-阴性等,打消了血管类的怀疑
SMA-和Caldesmon-阴性等,打消了平滑肌肉瘤的怀疑
ALK-阴性等,打消了肌纤维母细胞瘤的怀疑
CgA-阴性,打消了神经外胚层叶肿瘤和骨外尤文肉瘤,但Syn+阳性,以及CD99+阳性,又部分符合原始神经外胚层叶肿瘤。CD99+,FLI-1弱+,Syn+阳性,亦总分符合尤文肉瘤。
既然两步下来,纠结不清,仍锁不定病理类型,于是第三步:分子检测
分子探针,探测所怀疑类型肉瘤的相应基因点位,有无断裂/易位/融合,检测的结果只有YES或NO。有,就确定,无,就否定。(说一般概率,有少数特殊)
好,既然很怀疑是尤文肉瘤,那就做尤文肉瘤的分子检测吧:
EWSR1基因点位,就是尤文肉瘤的驱动病变点位,分子探测的结果:阴性。
至此,就否了骨外尤文肉瘤。
话题:不要把分子检测和基因检测相混淆
分子检测,是病理检测三步曲的第三部分,大医院的病理科可作,探测所指定的基因点位,结果是阳或阴。一千多块钱一次。
基因检测,医院病理科没这能力,由基因检测公司来作,把肿瘤细胞核里染色体上的基因排列逐个测序,找出所有的基因突变及类型,含五个方面内容:
一是基因突变找化疗药
二是基因突变找靶向药
三是预测PD1有效的可能性大小
四是基因突变与遗传的关系
五是肿瘤里面的新生抗原
当然,基因公司是营利机构,基因检测服务,可以简易版,也可以豪华版,收费不同,可由申请者点菜。报告会给出基因突变相应的药物(如有),电脑自动检索填入。
作为公办医院,其病理科的病理检测报告,参差不齐,所以,社会上的盈利机构,基因检测公司的报告,更加参差不齐,很不规范,依据基因检测公司的报告,来选药治病,风险很高。所以,不能指望基因检测报告,来帮你确定病理,虽然偶尔也能。
病理的确定,依然是医院病理科该干的事。病理确认了,知道是什么病了,按常规经验,也知道一些应对药物和治疗方法,还能根据这种病,对其未来的注意事项,提前准备。所以,基因检测,并不能取代病理检测。
详见:
病理如此重要,病理检测报告出错率如此之高,因病理不能确认,而陷入治疗困境的肉瘤患者如此之多,是什么原因造成的呢?
1、医院缺试剂情况严重:肉瘤种类繁多,每种蛋白表达不完全相同,算下来,得一两百种抗体试剂,但一般医院的库存里,显然很难全部备齐,尤其是小医院和罕见肉瘤,那些试剂,备着久久不用,容易过期。
2、病理科医生任务重,压力大,时间不够,逻辑思考过程,测试认真程度,圈定范围合理性,检测设备手段等等,造成自我否定,前后矛盾,甚至陷入死循环。
如上面本案中,第三步一下否掉了,陷入病理无结论状态。又开始怀疑不是子宫肉瘤而是子宫癌,甚至怀疑是滑膜肉瘤,建议病人再交钱去赌一把滑膜肉瘤的分子检测SYT:
3、有些患者的肉瘤,分化情况的确不好,未分化肉瘤的鉴定,技术上的确是个高难活。
病理这剩饭,三天一小炒,七天一大炒。今又翻炒了一次。将继续跟踪这位病友的最终病理确定。