【热点文章】王磊：心血管疾病社区运动康复的问题与建议
作者: 王磊（江苏省中医院）
高血压、冠心病和慢性心力衰竭等慢性心血管疾病目前发病率极高，且危害较大。通过各种治疗方法延缓广大心血管疾病患者病情进展具有重要意义。运动疗法可以有效降低血压、血糖等心血管疾病危险因素。同时，有氧训练等运动疗法可以有效改善患者心肺功能和生活质量，对改善患者远期预后具有重要意义。因此，心血管疾病进行以运动疗法为主的康复治疗意义重大。在这些患者中，除了在各类医院住院的患者外，相当一部分是社区患者。心血管疾病社区康复需求很大，因此将运动疗法运用到社区康复中将使大量患者受益。目前我国的社区康复处于起步阶段，大量需要进行社区康复的患者还无法得到足够的康复资源支持。尤其是冠心病等心血管疾病，已开展的社区运动疗法和社区康复工作十分有限。心血管疾病的社区运动治疗仍处于探索和尝试阶段。
1 开展心血管病社区运动疗法的必要性和可行性
心血管疾病的康复训练需要长期坚持，有氧训练和抗阻训练的效应需要长时间积累才能实现。训练时间越长效果越明显，中断训练则以前训练所获得的效应会逐渐丧失。心血管疾病的康复训练提倡的是终身训练。而目前各大医院康复医学科住院周期都很短，患者在短暂住院康复治疗期间很难实现心血管疾病的康复效应。如果社区心血管病康复能够开展起来，将有可能使长期训练甚至终身训练的计划得以实现，使患者获得心肺功能提高，生命质量改善的康复效应。而另一方面，高血压、冠心病等心血管疾病的主要运动疗法如有氧训练、抗阻训练几乎不需要专业康复设备辅助，大部分运动疗法可以在社区环境内开展。国外研究也认为有氧训练等运动疗法是可以在社区环境中开展起来的。因此，心血管疾病的社区康复具有必要性和可行性。
2 开展心血管病社区运动疗法面对的问题
2.1 心血管病患者运动疗法意识淡薄
心血管病患者康复意识薄弱，许多患者并没有意识康复治疗的意义，有些患者否认运动疗法的专业性，部分患者不承认运动疗法的作用，还有一部分患者担心运动疗法的安全性。以上种种认识不足在我国心血管疾病患者中普遍存在。而在对运动疗法在心血管疾病患者中应用有一定认识的患者中，相当一部分无法坚持训练。有氧训练等运动疗法需要达到一定强度，持续一定时间才能起到降低心血管疾病发病危险因素的作用，而这种依从性的要求是很多患者无法做到的。许多患者在训练一段时间后可能会由于疲劳、骨关节等运动器官不适中断训练。因此，心血管疾病康复的依从性较难保证。
2.2 心血管病社区康复人才缺乏
心血管疾病社区康复的另一大问题是康复人才问题。心血管病的康复需要有掌握临床医学、康复医学和康复治疗学专业知识的医生和治疗师来完成。我国社区康复专业人才不足，专业康复人员数量不充分，现有社区康复人员专业知识不足。没有充分的社区康复人才，心血管康复这项专业性工作很难得到持续技术支撑。
2.3 心血管病社区运动疗法实践不足
关于心血管疾病的康复评定和运动疗法如何在社区中应用的实践和研究都是很有限的。一方面，对于在我国社区环境下如何选择有效性和依从性最好的运动疗法，没有现成的模式可以借鉴；另一方面，心血管疾病的康复评定方法如运动试验需要有较多心血管病临床工作经验的康复科医生完成，从硬件和软件角度讲，都不完全适合在社区环境中进行。如何利用现有条件开展心血管病社区康复是需要不断探索逐步解决的问题。
2.4 心血管社区康复资金缺乏
国家相关政策没有把社区康复纳入社区总体规划之中，政府从源头上不给予重视，社区康复资金的筹资渠道尚不完善，国家财政拨款有限且难以及时到位等原因导致社区康复资金缺乏。而随着人民生活水平的提高，心血管社区康复的服务对象越来越多，使心血管社区康复的资金更加缺乏。
3 开展心血管病社区运动疗法的建议
针对以上问题，心血管病社区康复需要综合努力才有可能顺利开展。既要想方设法提高患者参与康复训练的主动性，又要通过各种方法改善心血管病社区康复的软硬件条件。具体而言，针对以上问题应从以下几个方面入手。
3.1 加强心血管疾病的社区运动疗法宣传工作
为了提高广大心血管病患者参与社区运动疗法的积极性，可以采取集中培训或上门服务的方式。可以在社区运动疗法开展之前，积极联系、招募社区心血管病患者集中进行心血管病的康复宣教，重点向广大患者讲解运动疗法在心血管疾病康复中的意义，调动患者积极性。富有实效的宣传可以提高社区政府、各级团体领导、群众和残疾人对社区康复的认识，促进他们的参与和支持，从而有利于心血管社区康复全面、持久地开展。
3.2 提高心血管病社区康复人员能力
针对心血管病社区运动疗法的人才问题，各级部门必须联起手来通过多种途径，协调配合，才能解决这一棘手问题。首先，康复培训工作应继续加强，各区县相关部门要围绕心血管病患者基本需求对社区康复人员展开培训，应将心血管病康复训练与服务人员的培训工作纳入卫生、民政、计划生育、妇联和残联等人员的培训计划中。根据工作需要，举办各类培训班，培养心血管病社区康复骨干。另一方面，各大型医院康复医学科应加强对社区心血管病康复服务的技术指导。可以安排中高级康复人员到社区出门诊或带教，也可以组织社区医师，护士参加医院有关查房和病例讨论。同时政府有关部门和残联也要密切配合，制定各种政策建立有生机活力的用人机制和分配激励机制，提高社区康复人员的待遇，改善其工作条件，形成吸引康复人才进社区的良好环境。
3.3 加强运动试验和运动疗法在社区中的应用
一方面应该大力加强社区与大医院康复医学科的合作，心肺运动试验等心血管康复工作应该由大医院康复医学科完成，而患者刚开始的康复训练也应该在大医院康复医学科进行以便于心脏相关安全性指标如心电图等的监测和运动方案的调整。待患者心血管病康复方案完全确定后，患者的康复训练可以逐步转到社区环境中进行。另一方面，心血管疾病运动疗法社区实践工作也应努力开展。有氧训练在社区环境中可以采取跑步、平板步行、骑功率自行车等方式进行，患者运动强度的监测既可以采用心率带等工具，也可以采用自测脉搏的方式，同时，自行车的功率值和平板的速度和坡度都可以作为患者运动训练强度的参考。此外，相应的社区康复研究工作也应开展起来，及时总结心血管疾病社区康复工作经验，探索最适合的康复模式。
3.4 加强政府的投入，完善筹资机制
政策问题是制约社区康复建设和再发展的根本问题，资金问题是制约社区康复建设和再发展的关键问题，解决这两个问题才能促进社区康复的建设和发展，从而促进心血管社区运动康复的建设和发展。政府在社区康复的发展过程中始终发挥着关键作用，这是为世界卫生组织所强调的，在我国这种作用更加明显。计划部门、民政部门、卫生部门等政府部门要切切实实将社区康复落入到发展计划当中。建立多元化的筹资机制，政府首先要给予政策扶持和经费支持，将社区康复服务纳入医保的有关政策，积极探索双向转诊及社区康复费用的补偿机制。以实现资金运作有效的、长远的循环使用。此外，也可以通过社区福利(慈善)基金、社会募捐(譬如通过残疾人基金、社会福利募捐和慈善捐款)等方式筹款，增加社区康复建设的资金来源。解决社区康复发展的关键问题和根本问题，才可以促进心血管社区运动康复的发展。总之，心血管病社区运动疗法和社区康复是需要综合各方面力量共同完成的。调动广大社区患者的积极性参与社区运动疗法是大势所趋。所有相关人员应共同努力，逐步实现心血管病的社区康复工作。