老中医手把手教您如何用好“小青龙汤”
导读：俗语“左青龙、右白虎、上朱雀、下玄武”。青龙，是神话中东方木神，色主青，主发育万物。张秉成《成方便读》曰：“名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”又有学者认为“上天龙，主升”，与中医“清气左升，浊气右降”的原理相切合，故名“小青龙汤”。那这首名方临床如何灵活运用呢，接下来让我一起听听娄绍昆老中医的独到见解。
小青龙汤在临床上应用非常广泛。为什么用青龙来取药方的名字呢？传说中的“龙”有两方面能力：在天上可以行云布雨，在水里可以翻江倒浪。行云布雨就是出汗，翻江倒浪就是利水，因此，它有很大的能量。取名青龙还因为作为小青龙汤主药的麻黄，颜色是青色的缘故。
小青龙汤方在康治本里没有出现，一直到《金匮要略》才出现小青龙汤、小青龙加石膏汤。到了宋本《伤寒论》也出现了小青龙汤，其主要的病因病机为“伤寒表不解，心下有水气”，这10个字的确概括得非常好。
“伤寒表不解”，意思是说患者还有点恶寒、发热无汗、脉浮紧、头痛、身痛这些表证存在；“心下有水气”，则说明其痰饮、吐出来的东西如清水状，同时可能在心下有轻微压痛、悸动。
小青龙汤证在临床诊治的时候要注意，“痰”是鉴别的重点。因为“心下有水气”，所以首先痰就比较多、清稀，容易吐出，有时如泡沫状，吐到地上很快变成水一样，这种症状就是小青龙汤适应的特殊情况。
有的患者会感到舌凉，这也是非常重要的鉴别点；假如有鼻涕，也多是比较清稀的，假如鼻涕有黄稠的，说明已经有化热，使用小青龙汤时就要小心了，需要加药，一般和麻杏甘石汤合方。
有的患者，因为长期有痰饮在身体里，就会表现出来脸色偏暗，特别是眼圈、两侧脸颊部位，刘渡舟先生称之为“水色”，临床上要注意这一点，有的患者平时可能不会表现出来，但是只要一感冒，这个“水色”的症状就会出现。小青龙汤证的脉象，有外感的时候，脉是浮紧；无外感时，脉浮就不明显，但是紧一般都有。假如脉象是细微的，就要小心，用这个方子就要仔细考虑，一般不适合用此方。因为细微多是虚人的脉象，假如直接使用小青龙汤，有的患者会汗出不止，四肢厥冷；也有的患者会出现鼻子出血、头晕、头痛、失眠等等症状。
小青龙汤证患者的舌头，一般讲变化不大，舌苔一般是白的，同时有水滑，看上去很湿润，甚至张口会有口水滴下来。舌头假如实质发生变化，比如胖大、嫩、齿痕，那就要小心，说明痰饮长期在体内，造成阳气不足，那在使用的时候，就该考虑加附片，如果有恶寒，就更应当用附片，当然量不用很多，一般5～10g。
以上叙述的几个症状，就是临床使用小青龙汤时经常碰到的。而咳嗽这类症状，一般使用时是咳嗽多点，气喘少一些。因为小青龙汤一般是针对咳嗽的，小青龙汤方子本身就是麻黄汤加减，把杏仁去掉了。如果有的患者既有咳嗽又有哮喘，甚至哮喘很厉害，那杏仁就要加进去。这点书里都有交代，在小青龙汤的加减里面都讲到这个问题。
某男，35岁，其母亲陪同来诊。咳嗽1年，看了很多中西医，已经不信药物。后经劝说，愿再试服一次汤药。视其舌体淡，苔水滑样，有黑眼圈，否认失眠熬夜，夜间咳嗽不多，不影响睡眠；痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地顷刻化水，容易咯出；脉紧，舌色淡嫩。为小青龙汤证。
处方：麻黄6g，桂枝6g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，半夏10g，白芍6g，甘草6g，附片5g，3剂。
此方连服3剂后，咳嗽减其大半，后以苓桂五味甘草汤加干姜、细辛，又服6剂，咳嗽基本控制，交代患者灸中府穴，左右轮换灸，每天5分钟。咳嗽了1年的疾病就这样得以治愈。
从这个病例可以看出，小青龙汤是非常厉害的，只要是对证，一年来的咳嗽，马上就会见效。同时要记住，用小青龙汤治好后，不要还坚持用它，要换用茯苓、桂枝这类方子。《金匮》里面专门有一章“咳嗽痰饮篇”，讲到如何使用苓桂五味甘草汤的加减方。
下面来谈谈小青龙汤的治疗目标。日本汉方家对小青龙汤有深入研究。他们认为小青龙汤的形成，是麻黄汤治疗某种咳嗽，其人虽然有表证、咳嗽、气喘，但是治疗无效，无效后就考虑，这个咳嗽有什么两样？发现这种患者咳嗽厉害时，腹直肌很痉挛，同时有干呕，痰与之前不一样，是水样痰、不黏稠。由此一步一步进行加减变化而形成。
因为腹直肌很紧张，有芍药甘草汤的证，因为原方有甘草，所以只加上白芍；干呕加干姜、半夏，不加生姜是因为痰的颜色特别稀薄，干姜效果比较好；再说杏仁治喘比较好，治咳嗽较差，因为小青龙汤证咳嗽不多，因为条文里面讲到“微喘”，所以去掉杏仁，加上对水样痰特别有效的细辛、干姜、五味子，这三味药是一个药对。
所以，小青龙汤的组成，就是麻黄汤加缓解腹直肌紧张的芍药甘草汤，治干呕的半夏、干姜，治痰清稀的姜、辛、味，去掉杏仁。这就是小青龙汤的形成过程。
本文节选自《娄绍昆一方一针解《伤寒》》。