心包穿刺，导管误入左室，可以直接拔出来吗？
本期主持：张天龙教授 北京朝阳急诊抢救中心
外院病例，男，44岁。因胸闷喘憋1周入院。
超声提示大量心包积液。
给予穿刺后，抽出鲜红色血性液体。
立即停止，行胸部CT示如下图：
因为没有做增强，请大家判断一下位置。
下一步怎么办？
1. 心外科手术；
2. 重新放心包腔引流管，想办法撤出原引流管。
有什么好的办法吗?
专家讨论
靳志涛（火箭军总医院）：
断层上面貌似穿入左室了，建议外科吧，一旦拔除有可能心包填塞，最好有心外科支持，否则直接拔除冒险。话说第一管注射器的液体是要打纱布上面判断一下的，单纯针扎一下还好，扩张且置管了就棘手了。不知其他同道什么意见？北大人民医院李学斌教授擅长拔电极，不知道电极穿孔的李教授那边怎么处理的，至少我知道李教授拔电极团队有心外科和麻醉科大夫在场，一旦穿孔马上开进去。
张天龙（北京朝阳急诊抢救中心）：
有没有可能先放一根导丝，再撤出导管观察，如稳定撤出导丝，如不稳定继续堵上导管，转心外。感觉导管远端在主动脉窦部，压力大。
迟路湘（重庆市永川区人民医院）：
心包积液，胸腔也有积液了，外科、外科！
靳志涛（火箭军总医院）：
误穿锁骨下动脉会这样干，6F变5F再变4F，逐渐缩小。而心包没有经验，与锁骨下不同的是，锁骨下症状不会那么快，而心包特殊。记得以前读文献，有用Starclose封堵心包的眼的，经心尖部TAVI时比这个可是粗多了，外科应该微创就能解决吧。没有这方面处理经验。
胸腔的液体应该跟心肌被穿刺关系不大吧，是否之前就有了？从解剖上这两腔不通。
迟路湘（重庆市永川区人民医院）：
但心包积液量太多！床旁心超会更清楚！针进心室否？？
靳志涛（火箭军总医院）：
是啊，应该在超声引导下剑突下另外置入一根引流管，引流并监测心包液体才是。
植入的什么管？直头还是猪尾？多粗的？植入多长时间了？
张天龙（北京朝阳急诊抢救中心）：
昨天下午，普通中心静脉管。目前患者自觉症状减轻，生命体征平稳。血压130/75mmHg，心率80-90次/分，血氧100。
马永江（304医院）：
Starclose可不可以试试？
靳志涛（火箭军总医院）：
按说可以，前提是置入新的正确的引流管。
于厚志（山东省立医院）：
Perclose，但是同时保留一根治疗导丝，观察。不行的话找外科。
马永江（304医院）：
Perclose应该可以！熟练的应该能缝住！
B超定位做心包穿刺，放新管子！放完用Perclose缝！不行就外科开吧！
KLQ：
可以让外科微创手术，经心尖做TAVI的时候，就是切开一个小口子，然后缝合。
向定成（广州军区总医院）：
最简单的处理方式可能是：先在心包放置一条正确的引流管，准备好6F AngioSeal和床旁超声，超声监测下保留导丝拔除导管，观察心包液体量变化和穿刺心肌部位是否有血流通过，若无则退出导丝，否则沿导丝用AngioSeal封堵即可。
靳志涛（火箭军总医院）：
个人意见：基本上很少出现此类情况，因此，大家的建议仅限于做血管封堵的有限经验，无论是置入新管、请外科、实验性的拔除或者封堵，均需材料齐备、人手齐备、经验齐备时再实施，实在不行请外科保驾。
感觉有位专家的意见很中肯，借来一用：前面的已经发生，后面的不可再大意，慎之又慎。
当然，置入新管是首要的第一步。
牛铁生（盛）：
重新穿刺，送入导丝，证实在心包后，送入新引流导管，小心拔出原引流管，必须带导丝拔出，一般问题不大。
必须先放新的引流管，才可以拔出来！
Sun：
外接压力监测，看一下压力波形，能否判断导管位置？
医心：
同意重新穿刺，成功后拔出原引流管。但我想原导丝是否应该保留，如果不再继续出血再二期撤出导丝？
靳志涛（火箭军总医院）：
原导丝要保留，防止大量出血时赶紧塞回去。
医心：
如果出血量大，通过原导丝上血管缝合器行不行？
靳志涛（火箭军总医院）：
不知哪位了解经心尖部TAVI，最后的心脏壁层的口子是外科缝还是微创解决，封堵器或者缝合器谁有经验？我见过文献里Starclose往心包上打的，几年前了，没细看，不知道有何经验可以分享。
医心：
封堵肯定行，用肌部室缺封堵器。虽然我没做过。
牛铁生（盛）：
更慎重的做法吧，右室压力低，一般问题不大，导丝细硬心脏跳动，容易撕开不，没试过，我们拔出如大量出血，外科了！有引流管在，有时间。
靳志涛（火箭军总医院）：
您说双蘑菇头？感觉稳妥点的意见，还是推荐外科备台吧。
医心：
是的，对称的双伞封堵器。从CT看穿刺位置就有问题。天灾就认了，人祸还是要避免。敬畏心。
靳志涛（火箭军总医院）：
左心室-左室流出道-主动脉瓣上。
牛铁生（盛）：
左心直接外科，不要想别的了。
靳志涛（火箭军总医院）：
心外科手术应该不大吧，小切口搞定。
姜海滨（无锡市第二人民医院）：
经心尖部TAVI，穿刺以前预置荷包，退出鞘管后收紧即可。
李志立（唐都医院）：
同意。重新穿到留置心包管，保留第一根导丝，缓慢撤出第一根管，心肌收缩力很强，百分之九十能自闭，不需要外科。如出血凶猛，直接小肌部室缺伞或PDA伞均可。我常做先心及瓦氏窦破裂封堵。