朱进忠老中医的若干论文（篇篇精采）5

廿一、夹杂证怎么诊断。

从临床中的大量事实来看，虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证，但为数极少，其中杂病更是如此。因此，如何检查、诊断、治疗夹杂证，就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚，以及从寒证中找出夹有的热，从热证中找出夹有的寒，从表证中找出夹有的里，从里证中找出夹有的表，从阴证中找出夹有的阳，从阳证中找出夹有的阴，并从中找出它们的比例，然后按照这些不同的比例去进行处方用药，是提高疗效的重要方法。例如：脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证，都是寒热夹杂证，但由于它们有寒热多少的不同，所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤，温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证，但由于证有虚多实少和实多虚少，所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证，但由于证有里多表少和表多里少，所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证，都是肾虚病中的阴阳夹杂证，但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚，所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。在检查、诊断虚实、寒热、表里，阴阳夹杂证时，除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外，还应注意其所在的经络、脏腑，以及它们的比例，例如：寒热夹杂证，若是在脾胃，就可用黄连汤、半夏泻心汤，若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。那么怎么检查、诊断虚证中的实，实证中的虚，寒证中的热，热证中的寒，表证中的里，里证中的表，阴证中的阳，阳证中的阴呢?根据李翰卿先生的经验和我个人的体会，大致可以归纳为如下几点：

1.应用各种检查手段进行全面检查由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多，变化相当复杂，所以要想得出正确的诊断，必须进行全面的检查，正如喻嘉言所说：“凡治病，不合色脉，参互考验，得此失彼，得偏遗全，只名粗工，临证模糊，未具手眼，医之罪也。”

2.在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象例如，一个从很多方面看是大实大热的证候，要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象，假若发现有恶寒身痛，那么这就有可能是夹有一点表寒，假若发现舌质淡暗，舌苔白而润，那就是夹有里寒，假若发现有脉微欲绝，那么就是虚阳浮越，阴盛格阳等。

3.在检查复杂疾病的表现时，尤应特别注意客观指标的检查，主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值，但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来，确有所次要。例如：一久泻久利的患者，当你按其胃脘有压痛时，就考虑其为实滞；一个淋证患者，当你发现其脉象为细涩，舌质淡暗时，就应考虑其兼寒证；一个四肢厥逆，神昏的患者，当你发现其脉沉微欲绝，腹满压痛时，就应考虑其为实证等。

4.在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应例如，从表面看完全是一个实热证的疾病，应用寒凉药反不减，一个表面上看完全是虚寒的疾病，应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应，有的可能是夹杂证中的表现，所以必须认真地检查。当通过以上检查方法，发现了不同的夹杂证时，为了更正确地确定治疗措施，还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验，归纳起来，大致有以下几点方法：

1.归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳，一般来讲占据多数的就是主要的，少数的就是次要的。例如：—薯蓣丸所治的感冒，从症状、面色、脉象来看都是以虚证为主，而表证则居于次要地位，所以《金匮》云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”而人参败毒散证，则从全身症状、脉象看，都以表证为突出，虚证表现则居于极次要地位，所以主用解表，佐以补益的方法治疗。

2.重视客观体征例如，当自觉症状、舌苔舌质、脉象、腹诊等的结果看起来没有明显的特殊时，一般以脉象、舌苔舌质、腹诊的结果为主，譬如寒热夹杂的泄泻，若脉见弦涩不调时，则为寒多热少证，脉见滑时，则为热多寒少证。

3.取多数法当症状、舌苔舌质、面色、腹诊、脉象等诸方面相一致的占多数时，即所占的比例较大，例如，胃脘冷痛，遇劳遇冷则发病，面色萎黄，舌苔白质淡，脉沉细等虚寒证为主时，兼见口苦口于，胃脘有压痛，则实热为次，治疗时就应采用补为主，攻为辅的治疗方法。
廿二、表里的辨别和应用。

表里不但是伤寒、温病病位内外、浅深的标志，而且是内伤诸病病位内外、浅深，以及病势转变的标志，所以仲景在《伤寒》、《金匮要略》中，不但以大量篇幅阐述了表里证的表现，而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法，后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢?我认为：

一、表里的辨证方法主要有三条：

1.是抓症状法不管是外感，还是内伤，只要是病位在皮毛，在太阳经，在肺经，并具有这些病位症状的，都称为表证。例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证，陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证，身热畏风，头痛咳嗽”证。至若病位深在，在气血，在脏腑，在骨髓者，总称为里证。如张介宾《景岳全书》之“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证，”若始为表证，而后出现在内，在脏腑症状者，则为由表人里证，《伤寒沦》说：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也。”若始为里证，而后出现在表，在经症状者，则为由里出表，《温疫论》云：“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表。”一般来讲，若由表人里者，为由轻转重，若由里出于表者，为由重转轻。

2.是抓脉象法不管是外感，还是内伤，只要是脉见浮的，均称为表证，脉沉的均称为里证。正如《伤寒论》所说：“太阳之为病，脉浮。”《外感温病篇》：“风温证……脉浮数……邪在表也。”《濒湖脉学》：“脉沉主里。”《医学心悟》：“一病之表里……脉息浮，此表也……脉息沉，此里也。”

3.是抓舌象一般来讲，表证不会引起舌质的变化，舌质颜色发生变化时则为五脏发病，而舌苔的厚薄则往往是在表，在里，或由表人里，或由里出表的标志。正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样：“其实无论外感、内伤，察其苔之厚薄，足以了解邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初起，邪气尚浅，病位在表；苔厚则属病邪人里，病位较深，邪气较重；舌绛为热入营血，病位更深，病情更重。”

二、表里证的治法表里证的治法主要的就一句话：即在表者当解表，在里者当治里。即是说，不管是外感，还是内伤，只要是病在表者，即应采用解表法，只要是病在里者即采用治里法，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“其在皮者，汗而发之。”，也就是说不管是外感病中的伤寒、温病，还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科，只要是病邪在表的，都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜，荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白，薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛，方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗，但在具体应用上又需注意以下问题

1.是病邪的性质即风者当予疏风解表，如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等；寒者当予散寒解表，如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等；暑者当予祛暑解表，如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等；湿者当予除湿解表，如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等；燥者当予辛润解表，如紫苏、薄荷等。

2.是病邪所在的部位即病邪所在的经络、上下、皮肌等。如在太阳经者治宜羌活、藁本，在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根，在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷，在皮者治宜浮萍，在肌者治宜葛根、升麻，在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎，在下者治宜独活等。

3.是兼夹与并合即合并存在的不同邪气，以及数经同时发病的情况，此种情况《伤寒论》称为合病或并病。

4.是病邪与正气的关系这里所指的正气既指阴，又指阳，既指气，又指血，既指五脏，又指六腑，在衡量正、邪的关系时，既要区别正气的性质，又要区别正、邪之间的不同关系。

5.是指的表证与各种因素的比例关系例如：表寒与表湿的关系，阳虚与表邪的比例关系等。
廿三、脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

自《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治篇》“脉弦数，有寒饮，冬夏难治”句出现之后，一些医家解释为寒饮夹热，一些医家解释为冬夏时令的冷热，而用其理论去指导临床常常难于收功。及读《内经》运气学说和田云槎先生《伏阴论》一书，始有所悟。田云槎云：“天地之道，一阴一阳，阳升则阴降，阳沉则阴浮……盖阳气升于春，浮于夏，降于秋，沉于冬。”说明邪气不但受着春夏秋冬升降浮沉的影口向，就是正气亦受着春夏秋冬升降浮沉的影响。本证所谓冬夏难治者，乃因冬季寒气外加，阳气沉潜，肺居上焦而主皮毛，故寒饮蕴肺者，冬季喘咳加剧；夏季暑热外加，阳气浮越，肺热阴伤，故肺阴不足，或气阴俱虚者，夏季加甚，所以冬季喘甚者，治宜温肺化饮；夏季喘甚者，治宜补气养阴。若三焦调适，阴阳升降有序，则痰湿不生，正如《圣济总录》所说：“三焦调适，气脉平均，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身，若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”冬夏俱甚之咳喘，既有气阴俱虚，又有阳虚痰饮，既有心火之盛，又有三焦之郁，因此治疗起来较之单纯的寒饮或气阴两虚者难治。临床之时有鉴于此，必须补其心肺，化其痰饮，佐以疏肝才能解。例如：赵XX，女，50岁。咳喘30多年，冬夏剧，春秋瘥，发作时昼夜不能平卧，近一个月来尤为严重，先以中、西药治疗无效。审视其证，除喘咳不能乎卧外，并见胸胁苦满或窜痛，心烦易怒，心悸失眠，腰背酸痛，纳呆食减，日渐消瘦，畏寒怕热，舌苔黄白而质稍红，口苦而干，脉弦大滑数。证脉相参，诊为气阴俱虚，痰饮蕴郁，三焦失序，木火刑金。乃拟黄芪15克，党参9克以补脾肺之气，半夏9克，茯苓9克，甘草6克以化寒饮，紫菀9克以化痰通络定喘，知母9克，地骨皮9克以清热，麦冬9克，生地9克以养肺胃之阴，肉桂4克，麦冬9克相配以交心肾，柴胡9克，半夏9克，白芍9克，甘草6克相配以解肝郁，理三焦。服药2剂，喘咳略平，他证俱减，再进10剂，咳喘停止。其后，为了彻底治愈意，以上方为丸，服药2年而愈。
廿四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤[/p][p=30, 2, left]《伤寒论》云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略》云：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”历代注释者，多以火邪来论，致使本方少见使用。余细思其组方之意，既有化痰之蜀漆，又有助心阳之桂枝去芍药汤，试用于心阳不足，痰浊阻滞的惊狂或睡中易惊者恒效。例如：患者徐XX，男，5岁。10日前在玩耍的过程中，突然受惊，其后即时见胆小，惊哭不安，不敢出门，不敢离开父母，有时在睡梦中突然大哭，每昼夜约发3-5次左右，舌苔白，脉弦涩不调。综合脉证，诊为心阳不足，痰浊内阻。为拟桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。处方：桂枝3克，生姜2片，甘草3克，大枣5枚，常山3克，牡蛎6克，龙骨6克。药进l剂，诸证来作，继服1剂而愈。
 
廿五、木防己汤曾治

患者高XX，男，57岁。咳喘20多年，冬季加重，夏季减，但今年七八个月来，从冬至夏一直咳喘气短不止。某院诊为慢性支气管炎合并感染，肺气肿，肺源性心脏病。曾先后住院两次，中西药遍用均未见效。审其证，除气短而喘外，并见浮肿尿少，发绀，胁下、胃脘满胀，舌质紫黯、舌苔黄白，面色黧黑、脉沉紧。综合脉证，诊为心下停饮，上逆迫肺之证，为拟苦辛并用，行水散结，木防己汤。处方：防己12克，桂枝6克，生石膏12克，党参12克。药进6剂，喘咳、短气等证大减，患者云：服药200剂没有一剂象此方之见效。某医间云：此方定喘止咳之药未见，而却效果如神者，何也?答曰：“仲景云：隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。此证虽喘而短气，但患者主诉却以心下痞坚为主，心下痞坚阻遏阳气之升降，肺气不降则喘，故治宜从中焦脾胃，而不宜从肺论治，中焦痰饮一除，则清气得升，浊气得降，而后自愈，此所以以木防己汤就在于一辛一苦，助其中焦之升降，化中焦之痰饮。”药进10剂，浮肿消失，喘咳得止。又思，既然木防己汤可散结聚之水，助清气之升，浊气之降，可否试用于下肢水气结聚之证呢?余久久试之，亦颇有效。曾治患者张XX，女，25岁。两腿浮肿疼痛，某院诊为静脉炎，先用西药治疗20多天。后又用中西药配合治疗20多天，均无明显效果。审其证，除两下肢高度浮肿，左下肢为甚外，并见口苦而干，舌苔黄白，大便秘结，小便微黄，脉沉紧。乃予木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤加减。处方：防己12克，桂枝10克，党参15克，芒硝6g(冲)，茯苓12克。药服2剂，大便得通，浮肿大减；继进4剂，浮肿、疼痛消失八九；又进4剂，诸证消失而愈。
 廿六、白虎汤

是汉·张仲景创立的一个方剂，原用于治疗阳明气分之伤寒，后人承其意用于治疗温病。例如，吴鞠通说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。”“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚面赤，汗大出者，名曰暑温，在于手太阴，白虎汤主之。”“手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗出不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之。”而很少见到用于妇科盆腔炎证。余宗其具有清热除烦之意，试用于急性盆腔炎证，甚效。例如：患者耿XX，女，成。高热，白带增多一个多月。某院诊为急性盆腔炎，先用多种抗生素不效，继又配合中药清热解毒之剂仍不效。审其脉证，高热(体温40.2℃)，汗出，神昏谵语，手足躁扰，时而循衣摸床，舌苔黄燥，脉洪大滑数。综合脉证，诊为热人阳明气分，急以辛凉重剂，白虎汤加减。处方：生石膏120克，知母15克，甘草10克，粳米30克。服药1剂，热退(38.6℃)神清，但仍见烦渴喜饮，微汗；继进1剂，发热消失八九(体温37.6℃)。因其脉仍洪大，口渴，改予人参白虎汤4剂而愈。
廿七、水气病的标本先后《金匮要略》云：“病若苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉·，当微咳喘，审如师言，其脉何类?师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘白差。先治新病，病当在后。”余读此文数十次不解其意，及至有的讲义将其放于附录之后，更少问津。曾治一例，患者郑XX，男，55岁。慢性支气管炎，咳喘时作20多年，近二年多来咳喘日渐加重，全身浮肿，发绀，腹胀腹痛，气短。医诊为肺源性心脏病，前后住院三次，均因不见好转而出院，改用中西药治疗，亦常因服后心悸心烦，气短加剧而数更医求治。不得已，转来太原，视其证：咳喘气短，全身浮肿，面、唇、手指，甚至整个皮肤均显紫暗之色，舌质紫暗，舌苔白黄而腻，脉沉紧而数，手足冰冷，询前医之所用方剂，多为小青龙、射干麻黄、苏子降气、葶苈大枣泻肺汤加减。综其脉证，诊为心肾阳虚，水饮上泛，急予真武汤加减2剂，药后效果罔然，再察前医之药及其效果，大都使病情加重，不得已，重读《金匮》痰饮咳嗽篇，反复琢磨上述原文，始而有悟。再问患者，云：腹满逆气上冲，冲至胸咽其病则剧，食后亦剧，下肢浮肿，而根本不谈咳喘气短之证，余虽采用诱导暗示之语，诱其谈咳喘气短之苦，患者亦不谈及。综合脉证乃断曰：水饮结于中焦之故耳，宜宗先治新病，病当在后之意，以木防己汤：木防己10克，生石膏15克，桂枝6克，党参12克，茯苓6克。服药4剂，浮肿、腹满、气短等证均大减，患者云：数年服药无一剂有效者，此方虽药廉而效宏，真良剂也。继服10剂，浮肿消失，精神倍增，紫绀亦明显改善，前后服药26剂，症状消失80％左右后，暂停服药。[/p][p=30, 2, left]若水气心下坚大如盘者，但除其水而不理其气，亦难奏功。曾治患者，马XX，男，15岁。浮肿尿少三个多月，某院先诊为急性肾炎，与西药及中药清热解毒，利水消肿药治疗，不效，转入某院。一周后，浮肿尿少更加严重，腹大如鼓，恶心呕吐，恶寒发热，咳喘难卧，唇鼻青紫。经检查，诊为肾病综合征，肺炎、心力衰竭。改用红霉素、青霉素、地塞米松，治疗一周仍然不效。邀请中医诊治，云：脾虚湿盛，给予健脾和胃，利水止吐之剂治之。一剂后，不但不效，反见高热寒战，体温升至40.2℃。乃又停止中药，改用单纯西药治疗。两日后，诸证不减，又改邀笔者会诊。查其证见恶寒发热，浮肿至甚，两眼睁开时仅有一线可见，视物模糊，腹大如鼓，唇青鼻扇，喘而短气，神疲懒言，头热耳冷，足厥口苦，舌质淡，舌苔黄，脉沉而紧。综其脉证，乃心肾阳虚，水饮上泛，凌犯心肺之重证，今复感寒?内外合邪，表里同病，正虚邪实，桂枝去芍加麻辛附子汤证也。仲景云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”故拟：麻黄9克，桂枝12克，炙甘草9克，附子12克，细辛6克，知母9克，防己15克，生姜4片，大枣7个。药进1剂，是夜咳喘、恶寒发热顿减，尿量增加，体温38.2℃，次日呕吐停止，食纳少进，精神倍增，尿蛋白亦由（++++）减至（++），继进7剂，浮肿全消，喘咳、发热停止，纳食大增。再询其证，咽喉干痛，痰多不利，舌苔薄黄，脉滑数，证脉合参，诊为痰热阻肺，改予清热化痰，四逆散加味：柴胡9克，枳壳9克，白芍9克，桔梗9克，杏仁9克，牛蒡子9克，黄芩9克，蝉蜕9克，苏叶6克，薄荷6克，瓜蒌15克，甘草6克，连续服用14剂，患者突然头晕头痛，”如坐舟船，查血压180／140mmHg，停服激素，改加环磷酰胺，—周后血压恢复正常，但此时尿蛋白又增至+++，并见红细胞10—30个，白细胞100，颗粒管型2—3个，又改为激素配合中药治疗，半月后，尿常规：蛋白+~++，红细胞5-10个，白细胞30，但因库欣综合征日渐严重，不得已停用一切西药。改用中药：黄芪30克，白术9克，防己9克，瞿麦9克，茅根30克，益母草30克，服药20剂未见进退。再审其证，舌苔薄白，质淡，脉弦滑。乃云：肾阳式微，湿热蕴结，拟附子2克，肉桂2克，黄柏12克，知母12克，服药10剂，尿检正常，又服30剂而愈。