膜性肾病专题---如何治疗
膜性肾病如何治疗？
膜性肾病的治疗原则是减轻症状，保护残余肾功能及预防各类合并症的发生。不主张无原则的为消除蛋白尿而过度地使用免疫抑制剂。尤其是非肾病范围蛋白尿及肾功能正常的患者。
（一）对症治疗：
目的：为减轻全身症状，预防各种合并症，适用于尿蛋白定<4.0g/d，血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常者。
1.低盐饮食，保持体内容量及酸碱平衡；
2.利尿消肿：噻嗪类、袢利尿剂及精氨酸加压素（AVP）受体抑制剂；
3.控制血压：血压控制在130/75 mmHg以下，药物首选ACEI或ARB ；
4.抗凝治疗：针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素(尿蛋白持续>8g/d，血浆自蛋白<20g/L，应用利尿剂或长期卧床等)的患者更应积极抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，可考虑切换口服华法令抗凝治疗，但需密切监测凝血功能；
5.控制高脂血症：保持体内脂蛋白水平在安全范围，以减轻体内高粘滞血症；
6.中、低蛋白饮食：肾病综合症状态高蛋白饮食不利于肾组织的修复。故大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8g/ (kg·d)，同时给予充分的热量保持人体正氮平衡状态。
（二）免疫治疗：
目的：减轻足细胞水肿，改善肾小球滤膜通透性，适用于蛋白>3.5g/d伴肾功能减退，或蛋白尿>8g/d的高危患者。
免疫抑制剂的使用原则以糖皮质激素+烷化剂的联合使用作为首选；对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌证时，可用环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗替代；环孢素缓慢减量后，尽可能以小剂量（1~1.5 mg/kg.d）长期维持可以避免复发。FK506 、霉酚酸酯在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定效果，可根据患者情况因人而异选用。
(1)激素+细胞毒药物：适合首选；
(2)环孢素A：小剂量CsA，可以有效地治疗膜性肾病。CsA剂量为3～4 mg/(kg·d)，联合小剂量泼尼松(每天0.15 mg/kg)治疗，蛋白尿缓解率明显增加，无严重不良反应。CsA剂量（>5 mg/(kg·d)）有产生肾毒性风险，需要密切监测血药浓度，一般起始治疗的谷浓度维持在100~200ng/ml为好；
(3)他克莫司：与环孢素同属神经钙蛋白抑制剂，其较后者免疫抑制作用更强，肾毒性明显降低，能有效治疗膜性肾病；
FK506治疗膜性肾病的血药浓度受肝脏代谢酶CYP3A5基因型影响较大，其中1*/1*型患者因血药浓度过低，一般不宜使用FK506治疗。FK506治疗膜性肾病一般要求血药谷浓度在4~8ng/ml，加用小剂量泼尼松治疗有助于加快蛋白尿缓解。他克莫司使用过程中还需注意观察血糖变化；
(4)雷公藤多苷：雷公藤甲素具有显著的减少蛋白尿作用，副作用较其它免疫抑制剂小，可能与其合并使用；
（5）吗替麦考酚酯和利妥昔单抗等也逐步进入临床使用，部分难治性患者有效。
尤其值得强调的是膜性肾病治疗的核心不是为了降蛋白尿，一些患者的蛋白尿可能要伴随其一生，切忌为追求蛋白尿清零而盲目、长期、轮流使用多种免疫抑制剂，由此引发的合并症有可能伤及其它脏器甚至危及生命，得不偿失。