【广西群读片系列】 甲状腺癌患者双肺多发钙化结节
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
微信群讨论
一切∮随缘:
双肺胸膜下肺气肿背景，双肺多发大小不等结节，随机分布，结节边缘光滑，清晰，部分结节内部可见钙化，平扫未见明显坏死，增强扫描中度强化，强化尚均匀，临床:有甲状腺癌颈部淋巴结转移，感染指标不高，考虑:转移瘤，鉴别慢性炎性肉芽肿。
红星:
女性患者，52岁。因为“4天前外院体检发现甲状腺左叶占位” 入院。甲状腺乳头状微小癌伴颈部淋巴结转移。肺内大小不一结节影，密度较高，可见钙化灶，肺内尚见散在多发大小不等肺大小泡或肺气囊影。增强扫描肺内病灶轻度强化。常规考虑转移瘤。
joyzhy:
中年女性确诊甲状腺乳头状癌，双肺多发结片并钙化，另双肺散在大小薄壁囊腔。诊断 1.双肺多发钙化转移，甲状腺癌转移灶可以钙化，但结节大小不一，部分结节位于囊中。 2 双肺LIP并淀粉样钙化、淋巴瘤？双肺囊变、似有磨玻璃，部分结节位于囊中，支气管血管束分布，女性需要考虑。建议穿刺活检。
离殇??:
女性，甲癌病史，双肺多发结节、肿块影及多发囊腔影，结节/肿块内见多发给钙化灶影，增强轻度强化，有病史转移肯定考虑，淀粉样变性鉴别
尘缘:
我估计好多人都会直接考虑转移，但是甲状腺癌恶性程度高的并不多，而且增强后强化并不明显，严重不符合甲状腺癌转移，所以我还是考虑炎性肉芽肿，因为有钙化，把结核排在隐球前面。
衡妈:
甲状腺癌确诊，左下肺实性结节且伴钙化，肺内散在几枚实性结节，常规思路要考虑转移。
金豆:
病例1甲状腺确诊癌，两肺多发结节，部分有钙化，按理肺内多发转移，似乎太简单，答案肯定不是，肺内炎性肉芽肿，结核可能，鉴别淋巴上皮瘤样癌。
衡妈:
乳头状微小癌，恶性程度如何呢
尘缘:
甲状腺乳头状癌，而且是微小的，恶性程度一般不是太高。
冰柠雨露:
双肺多发结节及团块状高密度影，大部分病灶内有钙化，右中叶病灶几乎全部是钙化，形状不规则，很少有分叶，目测病灶没有强化，不像是肿瘤，更不像是转移灶，形态和分布也不像是结核，结合患者化验，考虑是不是代谢异常导致的钙盐沉积之类的？
尘缘:
甲状腺癌转移是血行转移，这个肺内分布也根本不符合随机分布。
go and see:
结节病灶位于双上肺为主，也不是位于胸膜外带处，也不支持PC，钙化如此明显，我还是站在转移瘤>炎性病变
joyzhy:
囊中结，不像转移
小鱼:
转移瘤>炎性病变（淀粉样变，结核）
衡妈:
甲状腺乳头状癌，相对来说是恶性程度比较低的，不是很严重的癌症。甲状腺癌一般有4类，甲状腺乳头状癌占比最大，占90%左右，甲状腺乳头状癌分化程度很高，接近于良性肿瘤。治疗效果很好，生长速度也比较缓慢，基本上大部分病人是可以彻底治愈的，早发现、早诊断、早治疗。但是中晚期的甲状腺乳头状癌也是很危险的，治疗起来也很困难。
谢加平:
甲状腺乳头状微小Ca术后史，两肺叶外周分布结节和小团块影，部分并浅分叶布，中心钙化，首选转移瘤。
尘缘:
反正我是不考虑转移的。
尘缘:
影像分布，强化，以及病理都不支持。从读片角度更不支持，怎么可能给你一个这么明显的病史让你诊断转移？
那个人:
病史首先考虑转移没问题。但影像很多是斑块影，肺部很多囊，这个蛮疑惑
离殇??:
没有见过结核这样钙化的
衡妈:
骨肉瘤类肺转移？
尘缘:
看看什么时候做的手术？是否放疗？这个影像又是什么时候的，如果手术时间较长了，又放疗，就要警惕骨或软骨肉瘤引起的肺部转移，否则，还是考虑炎性肉芽肿，反正不是甲状腺癌转移。
不吝慷慨:
肺里考虑淀粉样变性，不考虑转移，可能有ss。
离殇??:
没有甲癌病史，会优先考虑淀粉。
南边老师分析
应该看囊
囊+结节+钙化，要考虑LIP、淀粉。
小叶中心的囊很明确，因为血管在中央。小叶中心的囊加很多实性结节，考虑淋巴瘤；如果有钙化，往往要考虑淀粉，但前提肯定有LIP。
病例结果
病例分析
1. 患者中年女性， 体检发现甲状腺结节4天。甲状腺结节术后病理提示甲状腺乳头状微小癌伴颈部淋巴结转移。胸部CT发现双肺多发大小不等实性结节伴钙化，双肺多发囊腔样改变。
2. 患者甲状腺癌明确，那么双肺多发结节是否为甲状腺癌肺转移？我们知道，甲状腺乳头状微小癌起病隐匿，恶性程度不高。甲状腺组织血管和淋巴管丰富，易发生转移，肺和颈部淋巴结是甲状腺癌最易侵犯的器官，肺转移灶多表现为弥漫性小结节，也可表现为中、大结节，结节多形态、大小相近，有血行转移的分布特点，可伴钙化。该患者肺部结节似乎强化程度不高，不支持转移灶，尤其是富血供的甲状腺癌。该患者肺部结节大小差距较大，不规则的外形，不像转移癌，但我们不能根据临床经验得出结论，最终还需要病理明确。
3. 不考虑患者甲状腺癌的病史，单从肺部多发结节伴钙化的角度分析，我们能够考虑哪些疾病呢？
转移性肿瘤钙化见于骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤、胃肠道和乳腺的腺癌、卵巢癌、治疗后的绒癌以及甲状腺癌等。成骨肉瘤年龄不符合。其他钙化性或成骨性转移灶类圆形较多，形态相似，可为数目较多的小的钙化点，以中下肺野多见，也可以是软组织密度的转移灶内较大的钙化斑，部分可见淋巴结转移性钙化。该患者有软组织内的钙化，也有钙化结节，从影像不能完全除外转移性肿瘤。
感染性疾病肺多发钙化在国内常见于结核，国外多见于组织胞浆菌病，这两种疾病都有其相应的临床症状及影像学特征，该患者不考虑。
其他引起肺多发钙化的疾病包括矽肺、肺泡微石症、弥漫性肺骨化症、结节病、系统性硬化、钙磷失衡（慢性肾衰竭、甲旁亢、多发性骨髓瘤、高钙血症等）引起的转移性钙化等。上述疾病亦有其特殊的病史及特异的临床表现及影像特点。该患者不符合。
淀粉样变性是一组因淀粉样物质在细胞外病理性异常沉积，导致相应的器官或组织功能障碍的少见疾病，既可以累及单个也可以累及多个器官。淀粉样变的传统分类，分为原发性淀粉样变（原因不明）和继发性淀粉样变（常伴发于慢性疾病如结核、结缔组织病、肿瘤和浆细胞骨髓瘤等）。肺内淀粉样物质可在肺泡间隔、血管壁、气管及支气管黏膜沉积，甚至在肺内形成结节，可有钙化、骨化和软骨化，在影像表现为局灶或弥漫的网格、斑片影。
因当注意的是，如果我们发现不明原因的块影，无论肺内肺外，不像肿瘤，尤其是多发，或者伴钙化的，一定不要忘记淀粉样变性！
LIP是累及间质的弥漫性肺淋巴增生性疾病，影像学主要表现为肺部磨玻璃影、血管周围的薄壁囊状改变，可出现肺结节、网格影、继发淀粉样变等。
该患者诚如南边老师分析，肺部表现为囊腔影、结节影、钙化等，所以首先考虑LIP继发的淀粉样变。
END
编辑：张春红
审核：徐 晓