侧隐窝注射针联合小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症
应用新式侧隐窝注射针联合小针刀疗法
治疗腰椎间盘突出症66例
王宇（临邑县中医院）
侧隐窝阻滞疗法是山东省立医院宋文阁教授于1998年提出来的，在腰椎间盘突出症的治疗中效果显著、应用广泛，笔者在该理论的基础上，应用新式侧隐窝注射针联合小针刀疗法于2015年12月份至2016年7月份治疗腰椎间盘突出症66例，现报道如下。
1 临床资料
66例患者均来自临邑县中医院针灸二科，其中男41例，女25例；年龄24~82岁，平均年龄45.6岁；病程3个月~10年，平均1.1年；所有病例均行CT或MRI检查，发病部位在L3/L4 3例，在L4/L5 35例，在L5/S1 16例，L4/L5合并L5/S1 12例。
诊断均符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]：1有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；2常发生于青壮年；3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；4脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸肌力减弱；6X线摄片检查示脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2 治疗方法
2.1改良侧隐窝阻滞治疗
2.1.1.体位：取俯卧位，腹下垫枕。
2.1.2.方法：定准棘突间隙，旁开其0.5cm为穿刺点，用1%利多卡因做局麻，将新式侧隐窝注射针（济宁佳科医疗生产）垂直刺入，针尖稍向外倾斜，最好是刺到小关节内缘的骨质，然后慢慢向中线探刺，有从骨缘上滑落的感觉并有突破感即进入了侧隐窝，如负压试验阳性则得到了证实。或者当新式侧隐窝注射针到达黄韧带遇到阻力后，抽出针芯，尾段接一20ml的注射器，里面抽5ml过滤空气，一边轻推注射器，一边缓慢进针，没有突破黄韧带之前压缩的空气会反弹，突破黄韧带后空气会被轻松推进去。反复抽吸后如没有脑脊液流出，则可能进入了硬膜外腔。然后注入生理盐水20ml+曲安奈德10-20mg(药物种类越少越安全)。
2.2小针刀疗法
2.2.1.体位：患者俯卧位，腹部垫枕。
2.2.2定点：取A、B、C点，分别于突出的椎间盘同位棘突间旁开0.5cm+(黄韧带及侧隐窝治疗点)、1.5cm+(关节突关节囊治疗点)、3-4cm(横突及椎间孔外口治疗点)。用记号笔作一点状进针标记，术区按西医外科手术要求常规消毒、铺巾，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。
2.2.3操作：选用汉章牌3号针刀，分别对准A、B、C点，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，缓慢探索式深入。
A点：先到达下关节突骨面，将针刀逐渐移到下关节突内缘，贴骨面向深处铲切2-3下，有突破感即可，一般深度不超过0.5cm左右，患者有向下肢放射的酸胀感，若无，可将针刀紧贴下关节突内缘骨面，继续缓慢深入1.5cm+,若有触电感则出针停止治疗，若无触电感或放射感，可将针刀向内下方稍作摆动1-2下，幅度不超过0.5cm+,出针按压针孔。
B点：针刀到达关节突骨面前的最后一个突破感，即为切割关节囊的刀感，提插针刀并行“+”字切割关节囊，最后将针刀斜向外侧，于关节突的外侧缘铲切2-3下，即可出针。
C点：针刀缓慢到达横突骨面后，在横突上缘贴骨面，由外向内铲切至横突根部（约4-5下），然后退针刀，再从横突浅层由外向内推铲，最后出针。
以上3点出针后均需按压3分钟，防止出血，然后用无菌纱布或创可贴外敷治疗点，嘱患者平卧4-6小时。每一周治疗一次，3次为一疗程。
3 治疗效果
参照日本整形外科协会制订的腰椎疾患成绩判断标准[2]评定疗效。临床痊愈：临床症状、体征消失，恢复日常生活，改善率75%~100%，计39例，占59.1%；显效：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高500~700，改善率50%~74%，计19例，占28.7%；好转：腰腿疼痛减轻，腰部活动改善，改善率20%~49%，计6例，占9.1%；无效：症状、体征无改善或严重，改善率＜25%，计2例，占3.1%。总有效率为96.9%。
4 体会
腰椎间盘突出症为腰腿痛常见病因，给患者工作生活带来极大痛苦。目前大部分采用非手术治疗，约80%病例可得到控制。应用侧隐窝阻滞疗法，亦属保守治疗。侧隐窝是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙，内有神经根穿过，是椎间盘最易突出的部位。病人腰腿痛发作剧烈时，神经根往往水肿、增粗，而且反复发生腰腿痛的病人，神经根周围往往有粘连。
侧隐窝阻滞的穿刺部位不在棘间孔正中，而在棘间孔的最外侧。从理论上来说，它的注药安全系数要高于正中线的穿刺。侧隐窝阻滞时药物全部集中在病变部位(侧隐窝)，因此侧隐窝阻滞效果较好。对中央型突出者采用双侧侧隐窝阻滞亦可取得良好效果；对多间隙突出者选择症状重间隙行侧隐窝阻滞，或两个间隙同时侧隐窝阻滞同样能取得良好效果。
新式侧隐窝注射针的优点在于它的针头是钝性的，没有针尖，通过针头侧面的6个小孔给药，大大降低了穿刺进入侧隐窝时刺破硬膜囊的风险。
针刀治疗A点，目的是松解黄韧带和侧隐窝，一方面松解了挛缩、增生的黄韧带，另一方面也降低了椎管内的压力，椎管内血液循环得到改善，无菌性炎症消退，从而减轻了对神经根的刺激和卡压，使疼痛缓解或消失。治疗B点，目的是松解关节囊及脊神经后内侧支穿过的乳—副突管韧带，使关节囊内压降低，关节囊内无菌性炎症消退，消除了对脊神经根和脊神经后内侧支炎性刺激和卡压，使腰腿痛症状迅速缓解。治疗C点，目的是治疗椎间孔外口的神经根及脊神经后外侧支，在椎间孔外口有一个由横突间韧带向内延续的膜性结构—纤维膈，此纤维膈与关节突及椎弓根等组织共同围成骨—纤维管，神经根等组织由其内穿出，针刀松解了横突间韧带及椎间孔外口的骨—纤维管，目的是使神经根穿出椎间孔外口的骨—纤维管时，所受到的炎性刺激及卡压得以消除，从而使疼痛和麻木得以减轻乃至消失。
总之，应用新式侧隐窝注射针联合小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症既提高了治疗效果，又有效地降低了因穿刺针进入侧隐窝而刺破硬膜囊的风险，是一种值得临床推广的治疗方法由于笔者水平有限，文中难免有不妥之处和阐述不到位之处，望专家老师批评指正。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].北京：中国中医药科技出版社，2012:214
[2] 岳寿伟。腰椎间盘突出症的非手术治疗[M].济南：山东科学技术出版社，1998:92-95.