云医案：阳和汤治老年性腰腿痛
腰腿痛是老年患者中最为常见的症状，其特点有：（1）起病缓慢，病程长，反复发作；（2）症状结构复杂多样，腰腿痛多呈持续性或发作性加剧，卧床休息症状不能缓解；（3）病变位置呈多源性、多节段性；（4）病因上多为多因素复合型。多数老年人均有不同程度脊柱畸形、骨质疏松或不稳，部分有单节段或多节段的腰椎间盘突出。而临证诊治很是纠结，常被误入现代病名之中，难以自拔，方证难求。
复阅《黄帝内经》，经文说女子“七七”、男子“七八”“天癸竭”，也就是五十到六十岁的时候，就会出现“肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”的情况，肝肾不足是年龄增长过程的自然规律。现代医学认为老年人随着身体内分泌、免疫等方面功能老化，脊柱的正常组成结构发生变化，失去了正常的力学特征，从而导致腰腿痛的发病率升高。对此类老年腰腿痛者近期诊治颇多，现略举一二。
案例一。陈某，女，58岁。因双下肢酸痛伴腰痛反复发作一年余，于2021年8月17日初诊。一年来在本地多家医院诊治，口服西药、中药丸、针灸、按摩等未见效果。CT示：腰椎退变，L4~5椎间盘膨出，L5~S1椎间盘突出。
患者瘦弱，精神差，面色淡黄无泽，诉下肢酸痛，局部发凉，恶风恶寒，得温则舒，累及后跟痛，腰部时时隐痛，头晕时时发作，平卧缓解，怕冷，食欲尚可，口稍干，大便时结，小便正常，舌质暗淡苔白厚腻，脉沉涩。
首诊考虑寒湿引起的腰膝寒凉腰腿痛，责之脾虚不运，水湿、寒湿之邪，留着于肾引起的，应用肾着汤加味7剂。
2021年8月27日复诊。诉服药后双下肢及腰痛无明显缓解，症状如初，无身重，也无腰痛如坐冷水中的感觉，腹部无重坠感，有疲惫乏力，仍怕冷，舌脉如初。再观患者发病近60岁，肾气已衰，肾主骨生髓，肾虚则腰膝疼痛，累及后跟，此为体衰阳虚，营血不足，寒凝湿滞所致。治疗改为温阳补血，散寒通滞为主，选阳和汤加味。
处方：熟地30g、鹿角胶10g、白芥子8g、生甘草4g、肉桂5g、炮姜炭3g、麻黄3g、牛膝12g、独活12g、木瓜20g、桑寄生10g、烫狗脊15g。
9月6日复诊，患者精神气爽，右下肢及后跟痛消失，左大腿外侧蹲下尚有牵拉痛，头晕解除，怕冷感觉缓解，大便不结，舌质红嫩，苔白，脉沉。效不更方，继用阳和汤加味，再进7剂，症状消除，嘱服肾气丸调养善后。
纵观该疗程，患者为老年，体衰阴寒，督阳不足。首治肾着汤之方，可谓固本不足，祛寒力薄，配方欠佳，改用阳和汤方证对应，立杆起效。
案例二。钟某，男，69岁，2021年8月23日初诊。患者右膝关节疼痛不适2年，加重发作并难以下蹲2月余。X线腰骶部片示：脊椎生理性弯曲改变，诸椎体普遍骨质疏松性改变，曾用布洛芬、芬必得、壮腰健肾丸、中药（方药不详）等治疗，仅能暂时缓解症状，效不持久，病痛反复。
刻诊：患者枯瘦，驼背，皮肤松弛憔悴，右膝关节疼痛不适，下蹲功能受限，跛行。诉膝关节痛而酸胀重着，睡觉下肢摆放不安，痛处喜温，畏风恶寒，天阴益剧，入幕加重，转侧亦不利，行立易疲劳，喜出汗，口不渴，舌质淡暗苔白厚，脉缓。辨证为肾督阳虚，阴寒凝滞，方用阳和汤加味。
处方：熟地30g、鹿角胶10g、白芥子8g、生甘草4g、肉桂4g、炮姜炭2g、麻黄2g、牛膝12g、独活10g、伸筋草20g。7剂。
9月7日复诊。右下肢膝关节疼痛减轻，下蹲受限缓解，仍肌肉软弱无力，睡眠安稳，下肢安放自如，其余症状均缓解，原方加木瓜再进7剂，余症自消，服肾气丸调养善后。
老年性腰腿痛的产生，主要存在以下三方面的原因。
一是内在病因。人体步入老年后，肝肾功能开始衰退。“肝主筋”，古代“筋”的概念大概相当于现代医学肌腱、筋膜、韧带、关节囊等，是联络关节、肌肉，维持肢体正常运动的组织结构。中医认为，“肝藏血”肝血充沛，一身之筋才能得到滋养，因此滑利舒展，张弛有度；一旦肝血不足，筋脉缺乏濡润，要么僵硬挛急，要么松弛酸重，不但肢体活动不灵便，同时还会出现肢体疼痛的症状。“肾主骨”，“骨”就是指周身骨骼，肾气充盛，骨骼才会坚硬强健，胜任支撑全身重量的工作；一旦肾气不足，骨骼失去充养，则会出现痿弱不能任重，弯腰、站立、行走时腰脊酸懒、肢体困重，甚至松脆发生骨折，也都会伴有疼痛的症状。而肝肾同属人体“下焦”，“腰为肾之府，膝为筋之府”，因此肝肾不足则出现腰腿疼痛，这属于“虚证”，也属于中医所说“不荣则痛”的范畴。
二是外在病因。风、寒、湿、热等邪气侵袭。《黄帝内经》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又说：“风雨寒暑不得虚，邪不能独伤人。”当老年人肝肾本已不足，又逢人体气血亏虚，腠理疏松，防御力量薄弱的情况下，自然界过于强烈的风、寒、湿、热等邪气就会趁虚而入，流转或停留于腰部及下肢的经络、血脉、肌肉，都能引起气血痹阻，血脉瘀滞，流通不畅，进而引起腰腿疼痛，这属于“实证”，也属于中医所说“不通则痛”的范畴。风、寒、湿、热不同邪气导致腰腿疼痛的症状有所不同，如果以风邪为主，疼痛时常游走不定，东疼西疼，为“行痹”；如果以寒邪为主，疼痛常常比较剧烈，受凉加重，保暖减轻，为“痛痹”；如果以湿邪为主，疼痛则伴有肢体沉重，酸楚或麻木，为“着痹”；如果以热邪为主，疼痛常常遇热加重，并伴有局部红肿，皮肤温热，为“热痹”。
三是不内外因。如腰腿部长期劳损，或者腰腿跌扑闪挫，也会使局部肌肉受损，气血痹阻，出现疼痛症状，通常表现为“虚实夹杂”的证候。
以上三方面的病因决定了老年性腰腿痛的出现和发作，为老年腰腿痛临床诊疗提供良好的思路。如现代医学所说的腰椎或膝关节退行性骨关节病、腰椎间盘突出、腰椎骨质疏松都与肝肾不足的“内因”密切相关；腰肌劳损、梨状肌综合征、腰椎压缩性骨折等，常与长期劳损、跌扑闪挫的“不内外因”有关；而风、寒、湿、热侵袭的“外因”，则每每成为老年慢性腰腿痛突然加重的诱因。以上举例老年人腰腿痛病案，在辨证基础上均选用阳和汤治疗显效，可予以借鉴。
阳和汤出自清·王维德《外科证治全生集》，是治疗“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽”之经典名方。现代诸多医家将本方突破外科阴证疾患范畴，拓展治疗内、外、骨科等某些疑难病证，取得良好效果。对阳气衰微，营血虚弱，肾督阳虚之体质人，又受风寒湿邪所侵，至阴寒凝滞病证，均可应用此方加减。本方实为增强体质，蠲除寒湿宿疾治本之法。