赵永山伤寒讲义・大柴胡汤

一六二、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

本条方证与第63条相同，唯诱因不同。经方之治在于观其脉证，审其如何逆于应有之“元真通畅”而施治。故原始诱因只有一定的参考价值，而没有病因学意义。康平本中本条为低一格条文，且句前有“喘家”二字，可供参考。

一六三、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

太阳病，外证尚未消除，而屡次地用下法治之，这是明显的、严重的错误。于是病人在外证发烧的同时又出现了腹泻不止、便意频频的里证，并且有明显的心下痞硬主证。这时就要用桂枝人参汤来主治。

桂枝人参汤方

桂枝四两  甘草四两  白术三两  人参三两  干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

这时的心下痞硬、利下不止，都是误下使中气虚所致，所以用人参汤（也就是理中汤）温补中气。因为外证未解，仍有发热，可见病人素体正气尚足，没有因误下而成为一派里虚寒证。机体有能力发出表证，则治疗时就要顺其势而解表。故在理中汤的基础上再重加桂枝四两，且后下，补中益气而解表。服药的时间上要求白天喝两次，黑天喝一次。这是因为数下后中气大伤，需要特别加重内补中焦的力量，黑天后服药可借天时而助阳气的收藏。

一六四、伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也；不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒大下，中气受损。复发汗，更虚中气。中气运转无力，故心下痞。此时如果还有恶寒，说明尚有表证未解，就不可先治痞，要先解表，表解后乃可攻痞。仲景书中不厌其烦地反复强调、在各种表里同病的情况下都一一说明：要先表后里。我们学习经典，熟读熟背，把这个原则深入内心、不敢违背，才能不枉仲景的一片苦心。解表宜桂枝汤，是补充说明一个大致的方向，不说“主之”，是因为面对具体病人时还是需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，攻痞用哪个泻心汤，也是同理。

一六五、伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

伤寒发热，汗出不解，说明此时的发热已经不是表证的发热。因为表证的发热即便是汗不如法，在汗出的短时间内发热也是会有缓解的。这里没说“发汗”，而是直接说“汗出不解”，这就是说病人当下的症见是发热且汗出。同时还有心中痞硬，呕吐而下利，也不是太阳中风证。这里用“心中痞硬”而不说“心下”痞硬，说明病位偏上，且只局限在剑突下“心口窝”这个区域。外有发热汗出、中有胃脘痞硬、呕吐，这都是阳气郁遏在上而不能下的表现，一般情况下应该有便秘或腹满之类的表现。但本条又特别强调了“而下利”，这说明当前的病情不是单纯的气机不降，而是中焦区域有一个很局限的郁滞因素，它能够向外郁迫到发热、出汗，向内郁迫到下利。人体内能够这样同时上克下犯的，只能是在半表半里层面郁积严重的气机。这与103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日……呕不止心下急郁郁微烦者”那种少阳的气机郁滞偏内且聚集紧凑的状态一样，所以用大柴胡汤随其病位而疏解之。

这里还要再强调一下大柴胡汤的组成问题。因为方剂学规定了大柴胡汤中有大黄，且大柴胡汤证确实是少阳涉及了阳明，用大柴胡汤治疗少阳与阳明同病而有便秘也是有验于临床的，所以我在学习过大柴胡汤的好长时间内就记住了一个教条：有便秘才能用大柴胡汤。这条原文因为不是“重点条文”，我一点印象都没有。后来因为一位老师会诊一个白血病晚期病人用了大柴胡汤，我才注意到这条原文。该病人具体病情我不了解，是听学生给我转述的。说这个病人在医院治疗不能控制病情，还合并了胰腺等其它方面的病症。才去找一位中医老师看，中医治疗后整体上有好转，但在一个时间段内有持续发热、呕吐、腹泻的症状未能解除，正好另一位老师来济南，便请其会诊。这位老师就用了小剂量的未加大黄的大柴胡汤。在场的学生不理解为什么这种病情要用大柴胡汤，就来问我。我也不理解，就翻书，才发现本条原文就记载了大柴胡汤可以治下利，这才打破了我那个“必须有便秘才能用大柴胡”的教条。后来得知，那个病人用了一剂大柴胡就退热、呕利止。但后来还是因为白血病病情无法控制而去住院，很快就病逝了。可见一剂而愈的是当时的气机状态，素有的内伤杂病还需系统诊治，并不会随着这样的一次治疗而痊愈。